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二类医疗技术备案表
医疗技术备案登记表
医疗机构名称：
技术项目
技术类别 限制临床应用的医疗技术（2015版）□
安徽省第二类医疗技术目录□
开展科室
科室负责人
职务/职称
技术负责人
职务/职称
已审批技术（是/否）
拟新开展技术（是/否）
新开展技术自我评估（是/否）合格
对照技术管理规范自查情况
医疗机构综合实力
符合条件□不符合条件□
配套设施设备
符合条件□不符合条件□
人员资质
符合条件□不符合条件□
医院风险控制能力
符合条件□不符合条件□
综合评估结果是否符合开展该项技术条件
是□否□
技术自我评估真实性声明
本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、有效，愿意承担全部责任。
技术负责人（签名）
科室负责人（签名）
年 月 日
自我评估医疗机构意见
（对该项技术自查结果的真实性，是否同意登记以上技术项目，对登记以上技术项目的意见等）
负责人（签名）：
单位公章 年 月 日
卫生计生行政部门备案情况：
本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 (行政部门盖章)
年 月 日
医务部门联系人： 联系电话：
备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√”
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