法医鉴定一例医疗过错和损害后果之因果关系及过错参和度分析.docVIP

法医鉴定一例医疗过错和损害后果之因果关系及过错参和度分析 　　摘要：关于医疗过程中由于检查不全而出现漏诊、未能及时使失血过程得到有效控制，致使失血发展成为失血性休克进而患者死亡的报道并不鲜见；此类医疗过错与损害后果间的因果关系和过错参与度，在司法鉴定实践中往往成为难点和焦点。文章援引一例患者被刀刺伤臀部致左髂总静脉破裂出血死亡案例并作法医鉴定分析。 　　关键词：医疗过错；因果关系；参与度 　　一、案情简介 　　2013年3月3日23时40分，患者柴某在青海省西宁市××路因故被他人用刀刺伤左臀部。被他人紧急送到某大学附属医院治疗后到朋友家住宿，于3月4日凌晨5时30分被发现死亡。 　　（一）临床病历资料摘要 　　2013年3月3日，某大学附属医院柴某门诊病历记载如下：查体：醉酒，左臀部有一约3cm长皮肤裂伤，伤口较深，见有暗红色液体流出，下肢活动正常，感觉无法检查。处理：创伤科会诊，清创缝合；建议注射破伤风抗毒血清，对症治疗；如有下肢麻木、活动异常，及时到骨科会诊。初步诊断：左臀部刀刺伤。 　　2013年3月4日0时44分，某大学附属医院对柴某的门诊病历记载如下：主诉：刀刺伤左臀部。查体：左臀部见一长约2cm横行伤口，探查深达肌层，患者因醉酒无法回答问题，左下肢有自主活动。处理：请急诊科清创缝合，患者酒醒后复诊。 　　（二）尸体检验资料摘要 　　尸表检验见：死者柴某面色苍白，口唇及四肢指（趾）端苍白。尸斑较淡，存在于尸体底部未受压部位，指压轻褪色；尸僵存在于全身各大关节。左臀部有-2.7cm已缝合的斜形裂创口，剪除缝合线裂创口呈2.5cm×0.4cm大小，创缘创壁整齐，创角上钝下锐，创道向内前侧，深达盆腔。解剖检验见：左侧髂总静脉血管有-0.5cm×0.2cm裂伤口.裂口处与左臀部创口相通，其余重要血管未见损伤。盆腹腔内有1800ml暗黑色血液及较多血凝块。左臀部裂创口内见肌肉出血浸染。 　　尸检结论：其一，死者柴某皮肤、睑结膜、口唇黏膜、牙龈及指（趾）端甲床苍白，尸斑浅红色等，均是机体大失血的特征。尸检证实死者左臀部刀刺伤致左髂总静脉破裂。腹盆腔内大量积血致失血性休克死亡。其二，根据尸检表明左臀部刀刺伤的特征，其致伤物为一单刃锐器一次形成。 　　该案发生后死者家属等认为医院漏诊漏治，与死者的死亡有明确的因果关系，应承担赔偿责任。 　　二、分析说明 　　（一）本案中某大学附属医院门诊部的诊断处理存在明显失误 　　本案死者柴某于2013年3月3日23时40分因酒后与人发生纠纷。被他人用单刃利器刺伤左臀部，尸体解剖证实致其左髂总静脉破裂出血休克死亡是客观存在的事实。柴某伤后即被人送往某大学附属医院门诊部就诊，该门诊部检查诊断为“左臀部刀伤”，医嘱进行了注射破伤风抗毒血清、对症和清创缝合处理。时隔约60分钟后的2013年3月4日0时44分，伤者柴某再次到该门诊检查，查体见“左臀部一长约2cm横行伤口，探查深达肌层，患者因醉酒无法回答问题，左下肢有自主活动”，处理“请急诊科清创缝合，患者酒醒后复诊，随诊”。 　　根据以上提供的门诊病历资料表明，该院门诊部存在明显的失误：第一，柴某入院就诊两次均未测定生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）。患者入院检查特别是第二次（与第一次就诊时隔约60分钟）就诊检查时仍认为“患者因醉酒无法回答问题”。在被刺创口有流血的情况下，测量血压对判定是否急性失血至关重要：患者第二次就诊无法回答问题是因“醉酒”引起还是大出血休克所致，生命体征的检测都是极为重要的依据。第二，患者第一次入院医嘱即开了“清创缝合”处理，但第二次入院检查时仍见“左臀部2cm横行伤口，探查深达肌层”之记载，表明死者第一次入院就诊时其被刺创口根本就没有被清创缝合，才有“时隔约一小时仍见创口，探查达肌层”的记载。综上所述，某大学附属医院门诊部在对柴某伤后的就诊处理过程中，存在明显注意义务不够的过失，导致漏诊和漏治，与患者死亡之间存在一定因果关系。 　　（二）医生漏查漏诊和处置不当与患者死亡之间存在明确的因果关系 　　本案死者柴某虽然为刀刺伤左髂总静脉致大出血休克死亡，但如果医院门诊部充分履行了检查、诊断、处理的注意义务，柴某也并非必然死亡。故该案在损害责任认定中出现两种不同意见：一种认为医疗过失行为属于造成患者死亡的诱发或促发因素：理由是柴某已被锐器一次性刺伤，造成左髂总静脉破裂出血的致命性损伤，其损伤单独存在即可导致患者死亡，医疗过程中由于“醉酒”的客观存在导致检查不全而出现漏诊，使大出血未能得到及时有效控制，发展成为失血性休克死亡，这种情形意味着患者自身的损伤是造成死亡的主要原因，而医疗过失只是诱发或促发因素，因此在该损害后果中医疗过错的原因力为轻微过失，可承担25%的过错责任。第二种观点认为：柴某的死亡属于