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病历书写规范 昆明医学院临床技能中心 杨玉萍 病历的概念 病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，同时也客观、完整、连续不断地记录了病人的病情变化及诊疗经过极其结果。 因此病历书写是伴随着疾病的诊断与治疗过程而形成的，也是医学科学的档案。 现代病历的分类 纸质病历 电子病历（computer patient record，CPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。 病历书写的种类 住院病历 住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等 门诊病历（包括急诊病历） 病历的功能 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据 病历的功能扩展 刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据 书写病历的规范和依据 以法律、法规为依据∶ 《病历书写基本规范》 《医疗护理常规》 《医疗事故处理条例》 《执业医师法》 书写病历的规范和依据 专业知识 专业书籍 ： 《诊断学》 《内科学》