2011.3.14山西省医疗机构医疗缺陷--判定标准(.pptVIP

山西省医疗机构医疗缺陷 判定标准（试行） 冯绿竹 副主任医师 一、 病历缺陷 （一）重度缺陷： 1.病历丢失，或重要记录缺如（诸如：手术记录、抢救记录、住院记录、出院记录等），篡改或追记已出院病人的病历。 2.病史、体格检查和病程记录错误或有严重遗漏，影响到疾病的诊断、治疗、抢救。 3.未询问病史又未查体,主观臆断编造者。 4.住院过程中，病情变化未能及时发现并未按规范书写病情变化而影响病人治疗，造成不良后果。 5.对上级医师医嘱未执行或执行错误给病人造成不良后果者。 11.对上级医师查房、会诊、术前讨论记录不及时，病情变化无分析者。 12.未按规定记载病程记录，住院超过30天的病人没有阶段小结者。 13.各项检查不及时。 14.病历中记录的上级医师查房意见不能指导疾病诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用。 15.丢失检查报告单。 16.核查住院病历，查对辅助检查及处置等收费与实际不符增减10-30元者。 17.病历首页等医疗文书，各级医师未签字。 （三）轻度缺陷： 18.病历书写不规范，一页中错字、漏字、涂改超过3处，不使用或不正确使用医学术语超过1处。 19.病历各页排列顺序不符合要求者。 20.各种申请单填写项目不全，不正确者。 21.各项检查报告单粘贴不整齐者。 22.核查住院病例，查对辅助检查、处置等收费与实际不符增减10.00元以下者。 二、诊断缺陷 Ⅰ.诊断缺陷 （一）重度缺陷： 23.主要疾病诊断错误、诊断不清、延误诊断、延长疗程、影响转归。 24.非疑难病人7日内诊断不明确者。 25.实施诊断操作时发生严重副损伤者。 26.丢失活检组织标本或有诊断意义手术标本，影响诊断或增加病人痛苦者。 27.医技科室重要诊断项目报告错误和漏报。 （二）中度缺陷： 28.主要疾病诊断不明确、依据不足，对治疗有一定影响但无严重后果者。 29.主要诊断确定，但遗漏次要疾病或并发症的诊断。 30.医技科室检查报告内容回报不详。 31.鉴别诊断内容不充分、不完善。 （三） 轻度缺陷： 32.诊断名词未按规范书写者。 33.诊断部位不明确者。 34.次要疾病诊断依据不全者。 Ⅱ.治疗缺陷 （一）重度缺陷： 35.主要治疗原则错误，包括治疗决定错误、关键性治疗措施错误，造成不良后果者。 36.处置错误和用药错误给患者造成严重痛苦或损害者。 37.主要疾病诊断清楚，因未及时确定治疗方案（包括重要会诊意见）或治疗方案未及时执行，因而丧失治疗时机或明显延长疗程者。 38.首选药品供应不上或药剂质量问题影响治疗，有不良后果者。 39.危重患者入院上级医师不能及时查房和制定具体治疗原则者。 40.超过本院、本专业，以及本院技术条件、手术分级的治疗范围造成不良后果者。 （二）中度缺陷： 41.因用药错误，对疗效有所影响或增加病人痛苦者。 42.未及时拟定治疗方案或未执行治疗措施，尚未造成不良后果者。 43.护理级别与病情危重程度不符者。 44.因器械使用不当，对病人有轻度伤害，如电吸、 电灼、压迫性局部组织坏死等。 45.用药不合理，影响治疗或滥用药物，应停、换的药物未及时停、换用等。 （三）轻度缺陷： 46.缺乏基本用药的药品和因药品质量问题，但经采取补救措施，无不良后果者。 Ⅲ.抢救缺陷 （一）重度缺陷： 47.因强调手续、制度等，未及时抢救，以致丧失抢救时机造成严重后果者。 48.因抢救药品不全、仪器、器械发生故障及有关部门配合不力，造成不良后果者。 49.与抢救有关的检查不及时或报告延迟，造成不良后果者。 （二）中度缺陷： 50.推诿病人延误治疗者。 Ⅳ.手术缺陷 （一）重度缺陷： 51.麻醉失误造成严重后果者。 52.手术错误，包括手术对象错误、手术部位错误、手术适应症错误及术式错误。 53.手术中损伤脏器，造成严重后果者。 54.术中违反操作规程，造成严重并发症。 55.术前准备不充分，影响手术后果。 56.同一疾病因第一次手术不当造成二次手术者。 57.手术中改变术式未及时通知患者家属，并造成不良后果者。 （二）中度缺陷： 58.麻醉不当出现危险，经抢救转危为安，无后遗症者。 59.手术操作不当，发生一般并发症，尚无不良后果者。 60.择期手术术前超过72小时。 61.计划住院日时间过长，按疾病操作常规和疾病转归标准进行核定。 62.化脓性病灶切开引流不畅，或换药不当需再次扩大引流或延期治愈者。 （三）轻度缺陷： 63.术中止血不彻底造成皮下血肿或切口延期愈合。 64.无需术前特殊准备的一般病人术前准备时间超过72小时。 Ⅴ.院内感染缺陷 （一）重度缺陷： 65.病人住院期间（非潜伏期患者）感染肝炎、HIV、伤寒、破伤风等院内传染疾病。 66.手术发生绿脓杆菌或厌氧菌感染。 67.肌肉注射局部化脓感染并须手术切开者。 68.