渭南首届名老中医名中医和优秀青年中医师评选登记表姓名评选.DOC

PAGE PAGE 6 渭南市首届名老中医名中医 和优秀青年中医师评选登记表 姓 名 评选类别 工作单位 从事专业 技术职称 通讯地址 联系电话 填表日期 渭南市卫生和计划生育局印制 二〇一六年一月 姓 　名 性 别 出生年月 照 片 (1寸) 民 　族 政治面貌 健康状况 毕业院校 文化程度 专 业 从事专业年限 专业技术职称 职称评定时间 专业特长 学 习 和 工 作 简 历 主要成就 主要从学术思想、临床经验和学术水平方面阐述： 主要荣誉 论文发表及著作出版情况 论 文 或著作名称 刊物名称或 出版单位 发表或出版时间 本人承担的部分 （名次及撰写字数） 承担科研课题情况 课题名称 批准单位 批准时间 第几完成人 课题进展情况 获得科技成果及奖励情况 成果（奖励） 名称 批准单位及 获奖等级 获奖时间 第几完成人 推广情况 及效益 学术团体任（兼）职情况 职务 团体名称 承担继续教育项目情况 项目名称及 批准单位 培训对象 举 办 时间地点 具体承担任务 授课 学时 所在单位 推荐意见 （单位盖章） 负责人签名： 年 月 日 县 级 卫计部门 推荐意见 　　　　　　　　　　　　　 （单位盖章） 负责人签名： 年 月 日 评 审 委 员 会 评审意见 负责人签名： 年 月 日 市卫生和 计划生育局 审批意见 （单位盖章） 局领导签名： 年 月 日