咯血药历.docVIP

PAGE PAGE 2 附表7： 教学药历 建立日期： 2013 年 3 月 25 日 建立人： 姓名 XXX 性别 女 出生日期 1944-7-19 住院号 517925 住院时间： 2013 年 3 月 11 日 出院时间 2013 年 3 月 13 日 籍贯：XXXXXX 民族：汉 工作单位：退（离）休人员 联系方式 XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 身高(cm) 156 体重(kg) 43 体重指数 17.67 血型 未查 血压mmHg 122/84 心率(次/分) 85 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 无 主诉和现病史： 主 诉：反复咯血50年，再发5天。 现病史：50年前患者劳累后开始出现咯血，为全口鲜血，量约10-20ml，无明显咳嗽、咳痰，无胸痛、发热等其他不适，至当地医院予止血等治疗后，咯血可停止。但此后，患者频繁出现咯血，数十年来几乎每月均有咯血，均为满口鲜血，每次发病咯血量均在10-20ml。10余年前患者开始逐渐出现活动后喘累，初为爬坡上楼后气促，后渐加重至走平路也感喘息。无双下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧入睡。1年前患者因咳嗽、咳脓痰、发热伴咯血至我院住院，完善相关检查后明确诊断为双肺支气管扩张症、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、冠心病？，予抗感染等治疗后病情缓解出院。院外患者仍有反复咯血。5天前患者再次发作咯血，仍未满口鲜血，量较前增加，每天咯血量约10-20ml。伴咳嗽，无明显咳痰。无呼吸困难，无胸痛、发热，无明显喘息。在当地社区医院输液治疗（具体用药不详）病情无缓解。为求进一步诊治，今来我院，门诊以“支气管扩张症”收入院。 既往病史：否认肝炎、结核史。无手术史。无输血史。预防接种史不详。无外伤史。 家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。 既往用药史：不详。 过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：无 药物不良反应及处置史：无。 主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果： 查体：T 36.7℃，P 85次/分，R 20次/分，Bp 122/84mmHg。神清语明。双肺呼吸音增粗，右中下肺及左下肺可闻及湿罗音，未闻及哮鸣音。腹平软，无压痛。双下肢无水肿。 2013-3-11：血常规：血象正常，白细胞数6.98G/L，中性粒细胞%为71.2%，红细胞数3.87T/L，血红蛋白93g/L ，血小板数321G/L 。凝血象正常。血生化：钾3.32mmol/L ，余正常。随机血糖5.55mmol。心电图：1.窦性心律；2.电轴不偏；左室高电压；T波改变。胸部CT：1.双肺感染性病变，部分实变。2.右肺中叶结节影，性质待定。3.纵隔淋巴结增多、增大。4.右肺中、下叶及左肺下叶部分支气管扩张。5.主动脉硬化。6.双侧胸膜增厚。 2013-3-12：尿常规正常。结核抗体阴性。痰涂片示G球菌少见，G-杆菌少见。癌谱：肿瘤相关因子71U/ml，稍高，糖类抗原47.4U/ml，稍高，余正常。心肌酶谱、肝功、肾功均正常。 入院诊断：双肺支气管扩张症、双肺炎、慢性阻塞性肺疾病 出院诊断：双肺支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病 临床诊断和鉴别诊断要点： 双肺支气管扩张症：老年女性，病程长，病情反复。表现为反复出现咯血。查体双肺可闻及湿啰音。既往胸部CT示双肺可见支气管扩张影像。故此诊断明确。 鉴别：患者无鼻出血，查体鼻腔未见血迹，鼻衄可排除。患者咯血前表现为咽痒，而非恶心，血中可见少量痰液混合，而无食物混合，无腹痛、黑便，不考虑消化道出血诊断。 2、慢性阻塞性肺疾病：患者有明确支气管扩张病史数十年，逐渐出现活动后喘累，既往在我科住院行胸部CT及肺功能检查明确诊断为慢性阻塞性肺疾病。 治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)： 对因治疗原则：DSA下双侧支气管动脉造影栓塞术。 患者50年间反复出现咯血，量少，频繁发作，近十余年来，患者几乎每月都有咯血，且咯血量有增加的趋势。DSA下双侧支气管动脉造影栓塞术是治疗咯血的有效方法，适合于内科治疗效果不佳、无外科治疗指征或手术治疗风险较高高的患者。该方法是通过导管将栓塞剂有选择性注入某一支气管动脉，借以堵塞气管、控制出血。由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞术后不会引起肺坏死。 对症治疗原则：抗感染、止血、镇咳、纠正低钾血症治疗。 主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间) 主要治疗药物： 药品名称 用法 起始时间 停止时间 0.9%氯化钠注射液