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眩晕疾病的病史询问及体格检查 源自：叩诊锤论坛/头晕眩晕相关问题讨论第1526 和第1527 贴 作者：梦蝶医生 对于眩晕疾病的诊断，病史和体格检查是最重要，详细而又完整的病史可使70%的患者明 确诊断，下面是我个人粗略的体会，不当处还请广大捶友批评指正： 详细的病史询问应包括以下6 个方面： 1、患者主诉头晕的性质：眩晕？还是头晕？不平衡?或晕厥前？眩晕更多的是有天旋地转 的感觉，或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉，更多与前庭系统损害相关；头晕 多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉，没有运动的幻觉，可以是前庭损害后恢复期的表 现，但更多的是与精神因素相关；不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉，此类症 状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关；而晕厥前更多是指眼 前发黑、快失去意识的感觉，主要与心脑血管相关。虽然分这4 大类，但是必须强调头晕 眩晕是患者的主观感觉，各人感受不一，表达不一，连我们医生都没办法完全分清楚这中间 的细微差别，更不要说病人，切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。 2、每次眩晕发作持续时间：秒？分钟？小时？天？ 数秒： BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂（SSCD ）、前庭阵发症（VP ） 数分钟：后循环缺血（TIA ）、VP 数十分钟-数小时：Meniere 病（MD） 数天-数周：前庭神经元炎（VN ）、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋 偏头痛性眩晕（MV 可变：数秒-天都有，大概比例为数秒10%，其余各30%） 持续性：头晕，常为精神源性. 3、诱发因素： 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病 头位改变 (重力方向)：BPPV 转头：VP （非颈性眩晕） 咳嗽、压力或声音变化：外淋巴瘘、SSCD 特定场合、应激：精神源性 激素改变（女性月经期前后）、失眠、食物等：MV 4 、发作次数： 是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性（指超过24 小时）常常考虑前VN 、PCI、突 聋，反复发作的疾病主要考虑：BPPV、MV、MD、VP ，掌握字母表示的6 个疾病再加上 精神源性头晕，大概可以解决临床85%的眩晕疾病。 5、相关症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ 6、既往史：偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史，尤其是眩 晕发作前是否有新增加药物等。 每次发作持续时间、诱发因素、以及是单次持续发作还是反复发作很重要 体格检查除了常规的神经系统体格检查外，特别应对眼球运动进行详细的检查，体格检查应 包括以下内容： 1、 步态和姿势：步态明显异常时大家都会看，但临床症状较轻时却很容易忽视，此时 更多应让患者在限定的范围内行走和转身如在地上画2 条宽约50cm 的直线，或者要求患者 在同一直线的瓷砖上行走，应注意患者有无向一侧倾斜或者在转身时有无摇晃不稳，倾斜侧 或转身时出现明显摇晃侧常常为前庭功能减弱侧；至于姿势更多要注意头部姿势，注意头部 有无向一边倾斜，必要时可用眼科麦氏镜片检查，如有倾斜则应进一步注意眼位在垂直方向 是否匹配，以及眼球有无共轭旋转，这常常需要拍眼底片来证实，这 3 方面的表现也就是 常说的眼偏斜反应（OTR ）。延髓以下损害时头偏向患侧，桥脑至中脑的损害头偏向对侧， 中脑以上一般不出现偏斜。常规Romberg 未见倾倒时可以试试加强Tandem Romberg （脚 尖并脚跟），阳性率比常规高多了。 2、 星迹步态试验或原地踏步试验(Fukuda)：前者一般书上已介绍，常常受场地限制而 无法检测，此时可用原地踏步试验来替代，让患者闭眼原地踏步50 或100 下，看患者是否 恒定向一边偏斜，偏斜侧常常是前庭功能减弱侧。 3、 听力：Rinne、Weber 试验 4 、 检查有无自发性眼震，如有请描述眼震的类型（水平、扭转、垂直）及方向（向左、 右、上、下），垂直眼震马上想到是中枢疾病，垂直向下多见于双侧小脑绒球、延髓扁桃体 下疝，垂直向上多见于中脑和延髓病变；接下来让患者盯住一个目标看（固视），观察此时 的眼震速度和幅度是否有变化，如出现明显的速度和幅度降低，常提示外周，而如果不出现 降低，常提示中枢；再接着让患者从左、右、上、下各方向凝视再观察眼震类型、方向和速 度有无变化，如果改变凝视方向后出现眼震类型或/和方向改变，提示中枢，外周疾病可出 现眼震速度幅度变化，但眼震类型和方向不会改变，通常凝视眼震快相侧时眼震明显，而凝 视慢相