新药品零售连锁企业经营许可证筹建验收.doc

药品零售（连锁）企业筹建 申报材料 示 范 文 本 药品零售（连锁）企业筹建材料 目 录 1、药品经营企业筹建申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件；3、申请连锁门店或分支机构的，需提供总公司的《药品经营许可证》、《营业执照》复印件，以及同意开办连锁门店或分支机构的书面文件； 4、拟开办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证明、身份证原件及复印件、个人简历。 5、质量负责人不在其他单位兼职的有效证明、暂住证（非本辖区居住的）; 6、拟开办企业经营场所的有效用房证明材料（房屋产权证明或购房合同、房屋租赁合同等）; 7、经营场所的地理位置图； 8、拟开办企业无《药品管理法》第76条、第83条规定等情形的自我保证声明及拟申办企业对提交材料真实性的保证声明。 注：以上材料报市局窗口一式一份，均用A4纸打印或复印，若为申报连锁门店或分支机构的，需加盖总公司公章。 附件1 附件1 申请人(单位) 名 称 法人或总公司名称 拟开办企业名称 （严格按照工商部门核准的填写） 拟开办企业地址（具体到街道、门牌号） （必须与工商部门核准的或房屋产权证明一致） 拟经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药□生物制品□抗生素 □中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品 拟投资金额 * 万元 经济性质 个体（有限公司） 法定代表人 *** 企业负责人 *** 质量（质量管理机构）负责人 ***/*** 质量（质量管理机构）负责人职称/学历 **/** 联 系 人 *** 联系电话 ******** 申请开办企业的 主要理由 （方便周围群众用药）等等 药学技术人员数量及学历情况 药学技术人员数量：两名或两名以上；学历：***中专等 县(市)区局对企业申报材料真实性、合法性的审查意见 (盖章) 年 月 日 市局窗口经办人意 见 签字： 年 月 日 市局窗口负责人意 见 签字： 年 月 日 ×××个人简历 示范文本 （法定代表人、企业负责人） 姓 名 ××× 性 别 女（男） 年 龄 30岁 学 历 中专等 专 业 药学等 职 称 药师等 联系电话 123456789 工作简历： ×××年×月～×××年×月 毕业于×××学校 ×××年×月～×××年×月 在×××单位上班 ×××年×月 拟开办×××××××药房(门店) ×××个人简历 示范文本 （质量负责人） 姓 名 ××× 性 别 女（男） 年 龄 30岁 学 历 中专等 专 业 药学等 职 称 执业药师等 联系电话 139****9999 工作简历： ×××年×月～×××年×月 毕业于×××学校 ×××年×月～×××年×月 在×××单位上班 ×××年×月～×××年×月 下岗（离职或退休） ×××年×月 拟聘为××药房(门店)质量负责人 XXXXX大药房经营场所 地理位置图 北 × × × 路 × × 路 ××路 ××路 ★××药房 ★阜阳商厦 自我保证声明 本人无《药品管理法》第76条、83条规定的情形，拟申办药房均符合相关法律法规及省局《关于印发开办药品零售（连锁）企业验收标准的通知》皖食药监市﹝2011﹞76号文件、市局《关于整顿规范全市药品零售企业加快推进药品零售连锁经营发展的意见》阜食药监办【2013】71号文件、《安徽省药品经营质量管理规范（2012年修订）现场检查指导原则》的精神，所提交的申报材料真实有效，如有虚假，愿承担一切法律责任。 保证人： 年 月 日 承 诺 书 本人严格按照《药品经营质量管理规范（2012年修订）》进行筹建，筹建完成取得《药品经营许可证》后，及时申请GSP认证。如果不能通过认证，愿承担一切后果。 承诺人： （法定代表人签字） 年 月 日 药品零售（连锁）企业验收材料 目 录 1、药品经营企业验收申请表； 2、工商行政管理部门出具的“企业名称预先核准通知书”复印件； 3、开办药品零售（连锁）企业批件的复印件； 4、营业场所平面布局图（不设仓库的应说明情况）； 5、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书