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PAGE PAGE 3 中国建筑金属结构协会 科技产业化基地 申请表 申请单位：__________________________ 负 责 人：__________________________ 主管部门：__________________________ 填报日期：__________________________ 中国建筑金属结构协会 填表说明 中国建筑金属结构协会会员单位基本满足产业基地申请条件可填写此表。 表格填写应属实，不得弄虚作假。 申请表需当地建设行政主管部门签署意见。 申请表一式六份，盖章有效。 基本情况 单位名称 注册时间 通信地址 邮政编码 企业性质 国有□ 集体□ 私营□ 有限责任□ 股份制□ 注册资金 万元 固定资产投资 万元 是否上市 是□ 否□ 上市地点 上市资本金 万元 企业负责人基本情况 姓名 性别 出生日期 民族 毕业学校 职称 联系电话 手机 电子信箱 传真 企业联系人 姓名 性别 职务 职称 联系电话 手机 电子信箱 传真 企业下属分公司情况 分公司名称 隶属关系 负责人 1 2 3 企业基本情况 企业总人数 人 管理人员总数 人 高级职称 人 中级职称 人 初级职称 人 技术工人 人 企业通过认证情况 通过ISO9001 认证时间 认证机构 是□ 否□ 年 月 日 通过ISO14000 认证时间 认证机构 是□ 否□ 年 月 日 企业（ ）年度经营情况 销售总额 万元 利润总额 万元 纳税总额 万元 创汇总额 万元 企业（ ）年度经营情况 销售总额 万元 利润总额 万元 纳税总额 万元 创汇总额 万元 企业申请专利 专利名称 专利号 日期 1 2 3 省级以上科技项目 科技项目名称 批准单位 日期 1 2 3 企业主要科技研发人员表 序号 姓名 年龄 职务 职称 毕业学校 本企业工作年限 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 产业化基地概述 企业新产品概述： 关键科技成果概述： 科技成果转化概述： 产业基地聚集效应及产品转化概述： 双方协定 你企业是否已经认真阅读中国建筑金属结构协会科技产业化基地的相关规定和管理办法？ 是□ 否□ 你企业是否同意接受协会科技产业和基地的管理办法？ 是□ 否□ 你所上报申请表的内容是否属实？ 是□ 否□ 你企业是否同志按期交纳管理? 是□ 否□ （盖章） 年 月 日 地方建设主管部门意见 （盖章） 年 月 日 中国建筑金属结构协会隶属专业委员会意见 （盖章） 年 月 日 中国建筑金属结构协会意见 （盖章） 年 月 日