申请书附表11.DOC

安全生产检测检验机构资质申请书 AQJY401/1.1:2012 2012年5月1日施行 第 页 共 页 安全生产检测检验机构资质 申 请 书 （初次 换证） 申请机构： 申请级别： □甲级 □乙级 填表日期： 国家安全生产监督管理总局制 说 明 1.本申请书适用于初次、换证的申请。 2.本申请书纸质文本一式三份，签名之处由签名人签字，要字迹清楚。 3.本申请书须经申请机构法定代表人签名、申请机构盖章方为有效。 4.技术服务机构通讯信息： 名 称：国家安全生产检测技术中心 联系地址：北京市朝阳区北苑路32号甲1号楼安全大厦 邮政编码：100012 电 话：0108491134084911847 传 真：010电子信箱：gjajzx@ 一、申请机构概况 名称 地址 邮政编码 传真电话 电子信箱 网址 联系人 职务 固定电话 移动电话 主持工作负责人 职务 固定电话 移动电话 法定代表人 职务 固定电话 移动电话 主管单位（部门）名称 法人单位名称 及地址 法人营业执照(证书) 编号 注册资金 （万元） 初次获得安全生产检测检验机构资质证书号及获得日期 二、申请类型及证书状况 ￡初次 ￡换证（原证书号： 有效期至： ） 合并：￡增项 ￡变更 三、申请机构基本信息 设备设施特点： ￡固定 ￡离开固定设施的现场 ￡临时 ￡可移动 参加检测能力考核活动情况： 最近3年内参加检测能力考核项目共 项。 人员及设备设施： 申请机构始建于 年，现有在编人员 名，其中专业技术人员 名（高级职称 名，中级职称 名），注册安全工程师 名，仪器设备 台（套），设施 台（套），仪器设备设施原值 万元。业务用房面积 平方米，固定资产总额 万元。 从事与安全生产相关的检测检验工作经历（仅初次申请时）： 管理体系初始运行时间及最新版本管理体系实施日期的说明： 本次申请的技术能力： 申请的检测检验领域：￡防爆设备 ￡电动机 ￡变压器 ￡电器 ￡仪器仪表 ￡监控系统 ￡通风设备 ￡提升设备 ￡防坠器 ￡钢丝绳 ￡排水设备 ￡压风设备 ￡运输设备 ￡勘探开发设备 ￡储运设施 ￡井巷设备 ￡支护设备 ￡采掘设备 ￡非金属制品 ￡金属制品 ￡电缆 ￡救护器材 ￡煤尘爆炸性 ￡煤自燃倾向性 ￡煤与瓦斯突出危险性 ￡危险品鉴定 ￡常压储罐 ￡民爆器材 ￡烟花爆竹 ￡特种劳动防护用品 ￡其他（请说明）： 申请的检测检验能力范围：被检对象 项 申请的授权签字人： 名 四、申请机构特殊信息 对分包项目的说明（若有请填写）： 对租用设备、设施、场所的说明（若有请填写）： 已取得国家重点实验室或其他检测资质情况说明（若有请填写）： 对多场所情况的说明（若有请填写）： 五、申请书附表 附表1：申请的检测检验能力范围 共 页 附表1.1：仪器设备配置表 共 页 附表1.2：检测检验标准自查表 共 页 附表1.3：检测检验能力变更申请表 共 页 附表2：申请的授权签字人一览表 共 页 附表2.1：授权签字人申请表