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第十四章 第一节病情观察的内容 病情观察的内容 ▲一般情况的观察； ▲生命体征的观察； ▲意识状态的观察； ▲瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 一、一般情况的观察（General observation） 发育与体型 ㈠、发育与体形（Development and shape） 1、成人发育正常状态的判断指标：头部长度为身高的1/7～1/8;胸围约为身高的1/2；双上肢展开的长度约等于身高；坐高约等于下肢的长度。 2、体型的分类： （1）均称型：身体各部分匀称适中 （2）瘦长型：身体瘦长，颈长肩窄，胸廓扁平，腹上角90o （3）矮胖型：身短粗壮，颈短肩宽，胸廓宽厚，腹上角90o ㈡、饮食与营养状态（Diet and nutrition status） 营养以皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育来判断 ㈢、面容与表情(The faces) 常见的 几种典 型面容 表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。 ㈣、体位(Posture) ㈤、姿势与步态(Posture and gait) ㈥、皮肤与黏膜（Skin and membrane） 体 温（Temperature） 体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35℃，或突然升高达40℃以上，提示病情严重。 脉 搏（Pulse） 脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。 呼 吸（Breathe） 呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。 血 压（Blood pressure） 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。 三、意识状态的观察（Conscious observation） 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 四、瞳孔的观察（ Observation of the pupils ） 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常情况下：瞳孔呈圆形位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2mm～5mm。 瞳孔缩小：指的是直径＜2mm，若直径＜1mm称针尖样瞳孔。 单侧瞳孔缩小：常提示小脑幕裂孔疝早期； 双侧瞳孔缩小：见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。 瞳孔散大：指的是直径＞5mm。 一侧瞳孔扩大、固定：常提示小脑幕裂孔疝的发生； 双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 六、特殊检查或药物治疗的观察（Special examination or observation of Drug therapy ） 特殊检查后的观察：防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。 小结 一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。 复习思考题 1、一般情况的观察的内容有哪些？ 2、生命体征的观察中应注意些什么？ 3、意识障碍的程度分为哪几类？ 护士工作在临床第一线，与患者的接触最密切。 观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。 饮食与营养状态 面容与表情 体位 姿势与步态 皮肤与粘膜 饮食对疾病的诊断、 治疗有重要意义。 急性病容 慢性病容 二尖瓣面容 贫血面容 表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。 肾上腺肿瘤 表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型贫血病人。 疾病可影响患者的姿势体位。 如急性腹痛时，患者双腿蜷曲，借以减轻