病情观察和危重患者的抢救护理幻灯片.pptVIP

(四) 观察内容 1 一般情况 ⑴表情与面容：如急性病容：病人表现为面色潮红、呼吸急促、烦躁不安、口唇干裂、表情痛苦等；慢性病容：病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人 ⑵皮肤与粘膜：观察患者肤色，是否青紫、苍白、皮肤弹性差、皮肤温度（高热、休克）。 ⑶饮食与营养：保证营养与热量的摄人：患病时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，机体免疫功能受损，代谢障碍．内环境紊乱。故保证营养至关重要。尽可能采取经口进食，不能经口进食者可采肠内、肠外。 ⑷姿势、步态与体位：自主体位、被动体位：患者不能自己调整或变换身体的位置。强迫体位：患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。 ⑸呕吐物与排泄物：护士应注意观察病人呕吐的次数及呕吐物的性质、量、色、味、记录并留取标本送验。 ⑹睡眠 体温 异常体温定义：由于致热原（疾病、药物与其它因素），使体温调节中枢功能受损时，产热和散热的平衡关系发生变化。体温过高或过低都是异常现象。 体温 体温过低 ——体温低于35 ℃ 常见于早产儿、全身衰竭的病人 表现为：嗜睡、昏迷、心跳呼吸减慢、血压降低、颤抖、肤色苍白、四肢冰冷 脉搏 脉搏：正常成人60—100次/分钟。病理状态下，脉率可增快或减慢，如贫血、心功能不全等脉率增快；病态窦房结综合征、Ⅱ度房室传导阻滞等脉率减慢。 正常脉率与心率相等，但在房颤时，由于部分心搏的搏出量过少，使周围动脉不能产生搏动，则脉率少于心率—脉搏短绌。 脉律：正常人脉律较规整，心律失常时，脉率不整齐，可出现二联脉、三联脉或脉搏脱落，心房颤动时脉搏完全无规律 呼吸 呼吸系统：主要功能是进行气体交换,使氧气进人机体细胞，维持机体的各种生理功能，并排出过多的二氧化碳。 正常的呼吸 正常呼吸模式表现为呼吸规律、平稳，偶尔出现叹息呼吸。正常成人安静状态下，每分钟呼吸次数为16～20次，女性偏快。年龄越小，呼吸频率相对越快，刚出生的新生儿每分钟可达40次左右。正常人呼吸频率与脉率的比例约为1：4。在整个呼吸周期中，吸气为主动性，吸气时间较短，为0.8～1.2秒；呼气为被动性，呼气时间较长，正常人吸呼比为1：2。 呼吸 异常的呼吸： 在病理情况下，呼吸频率和模式发生改变，出现异常呼吸。成人呼吸频率超过24次／分钟称为呼吸过快，见于激烈活动、缺氧、疼痛、酸中毒、心功能不全、发热和中枢神经系统受损等。呼吸频率低于12次／分钟称为呼吸过慢，见于麻醉状态、药物中毒和颅内高压等。 SpO2 血氧饱和度(SpO2)监测：是一种无创性连续监测动脉血氧饱和度（SaO2）的方法。 原理：将传感器置于患者的手指、脚趾、耳垂或前额，根据氧合血红蛋白和解氧血红蛋白在红光和红外光场下有不同的吸收光谱的特性，获取血氧饱和度数值。 一般情况下，SpO2的数值与动脉血氧分压(SaO2)值相关，正常人体动脉血SpO2一般认为应不低于94%，静脉血为75%。? 血压 血压：血液在血管内流动时对血管壁的侧压力收缩压：心脏收缩时，血液射入主动脉，动脉壁所受的压力舒张压：心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，动脉壁所受的压力脉压差：收缩压和舒张压之差 瞳孔 ②双侧不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤 双侧缩小：见于中毒(有机磷农药、镇静安 眠药、)与药物反应(毛果云香碱、吗啡等) 危重患者的护理 1. 常见的护理诊断 2. 五勤 3. 例举多发伤患者的重症监护 危重病人常见的护理诊断 1．有误吸的危险 与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等 有关。 2．有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养不良、意识障 碍等有关。 3．营养失调低于机体需要量 与机体分解代谢增强、摄人量减 少有关。 4．自理缺陷 与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。 5．有受伤的危险 与意识障碍有关。 6．尿潴留 与膀胱逼尿肌无力、缺乏隐蔽环境有关。 7．完全性尿失禁 与意识障碍等有关。 8．便秘 与摄入量减少、不活动等有关。 9．排便失禁 与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。 10．焦虑 与面临疾病威胁有关。 多发伤定义： 机体在单一致伤因素作用下，同时或相继遭受两个及两个以上解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 多发伤的临床特点 一、生理紊乱严重，早期死亡率高 因多发伤涉及到多部位多脏器损伤，伤情复杂．多伴发一系列复杂的全身应激反应，并相互影响，易发生休克、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾衰竭等并发症，给救治带来困难．因此早期死亡率明显增加。死亡分为三个高峰： ①第一死亡高峰出现在伤后数分钟内，死亡原因主要为脑、脑