长者外出请假单.docxVIP

长者外出请假单 姓名： 性别： 年龄： 房间号： 请假日期： 年 月 日 至 年 月 日 累计天数： 天 请假外出理由： □购物 □回家 □看病 □旅游 □探望朋友 □其他 医生签名： 本人签名： 护士签名： 家属签名： 返回日期： 年 月 日 时间： 累计天数： 天 护理员签名： 本人签名： 门卫签名： 家属签名： 长者外出请假单 姓名： 性别： 年龄： 房间号： 请假日期： 年 月 日 至 年 月 日 累计天数： 天 请假外出理由： □购物 □回家 □看病 □旅游 □探望朋友 □其他 医生签名： 本人签名： 护士签名： 家属签名： 返回日期： 年 月 日 时间： 累计天数： 天 护理员签名： 本人签名： 门卫签名： 家属签名： 自带药品发放登记表 姓名： 年龄： 入院号： 日期 药物名称 规格 服药时间 发药人 饭前 6：00 11：00 17：00 睡前 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 长者自带药品登记表 姓名： 性别：____ 年龄： 护理级别： 日期 药品名称 规格 使用方法 收药人签名 家属签名 药品有效期 注：长者及家属自带药品，本人或家属要求服用，如服用后出现副作用，严重不良反应等，导致服药人发生不良现象，威胁健康或导致生命危险，后果自负。