(高质)《2016脓毒血症》.ppt

治疗--抗感染 病原学诊断 脓毒症治疗指南（2014版） 推荐在抗菌药物应用前，均需留取恰当的标本进行需氧瓶、厌氧瓶的培养或其他特殊的培养(1C) 建议同时抽取两个或两个以上不同部位血培养； 抽血量应≥10ml; 对留置＞48h血管通路留取培养 治疗--抗感染 鉴别真菌病时，建议采用G试验和/或GM试验和抗甘露聚糖抗体检测(2C) 治疗--抗感染 全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标： WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ...... 治疗--抗感染 2014年指南，将PCT提至重要高度 建议PCT对可疑感染的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助指标(2C) PCT与感染的危重程度正相关 ≥10ng/ml,几乎为严重细菌脓毒症，有高死亡率 2-10ng/ml，可能为脓毒症，具有高度器官功能障碍风险，建议每日复查PCT，如持续高水平＞4天，需换治疗方案 0.5-2ng/ml 中度SIRS,可能为感染，或创伤、手术、休克等，如为感染，建议6-24h内复查PCT ＜0.05ng/ml 正常值 Sepsis2.0的不足 1、诊断过于复杂，临床很少应用 2、SIRS太过敏感，缺乏特异性 3、对患者预后的预测价值不高 大数据分析发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后（ICU驻留时间≥3天或死亡）的数据分析中，SIRS的表现为0.77（1.0为完美），同时约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现 Sepsis 3.0 Sepsis 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心 由于宿主对感染反应失调导致的危及生命的器官功能障碍 定义OD：SOFA是现在普遍被大家接受，也是反映患者病情严重程度相对精确的量表SOFA≥2可认为存在OD Sepsis 3.0=感染+SOFA≥2 Sepsis3.0 Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分 对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0 Septic Shock 更高死亡风险的预测指标：血压、血乳酸水平和液体复苏量 定义：在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L Sepsis3.0 qSOFA 是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者 qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg Sepsis3.0 诊断流程图 治疗 循证医学的不断更新 今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 ...... 有时，让我们无所适从 今天，我们主要以2014版指南（最新版）结合临床经验，得出一些自我体会 治疗 循证 ----- SSC指南 指南核心 ----- Bundle(集束化治疗) Bundle的基石----- EGDT治疗 2001年，Rivers提出 创立了重症医学重要的治疗理念。 黑人医生Rivers 二、治疗 针对EGDT, 近年来争论不休 但指南经历多次更新,核心仍是EGDT 为何EGDT在临床运用中出现争议？ 早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT) Early— Goal— Directed— Therapy — 要求一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状况，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注。对不同性质的休克，早期容量复苏的共同要求是恢复缺失的血管内容量。 目标应达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L开始，直至血流动力学目标达到—— 尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO270%或65%。 在血流动力学监测下指导的液体复苏血流动力学监测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注监测。 包括输注不同液体（晶体、胶体），使用血管活性药物或正性肌力药物，以及提升血液携氧能力的措施。液体复苏时应注意晶体液恢复生理需要量，微循环障碍的患者输注人工胶体有望改善微循环灌注和预后，应避免盲目使用白蛋白。 治疗--液体复苏 对于休克，补液是关键 补哪种液体？补多少？ 治疗--液体复苏 临床最常用的复苏液体 1)晶体液： 葡萄糖液 电解质液：生理盐水、高渗盐水、低渗盐水、平衡液 2）胶体液： 人血白蛋白； 人工胶体：明胶、低右、 3）血/成分血： 全血、RBC、血浆 治疗--液体复苏 脓毒症治疗指