ICU患者的镇痛镇静的护理培训讲学.pptVIP

ICU患者的镇痛镇静的护理 镇痛和镇静治疗并不等同，对于同时存在疼痛因素的患者，应首先实施有效的镇痛治疗。镇静治疗则是在祛除疼痛因素的基础之上帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛，镇静！ 我们规范吗？ 有效性 安全性 不够规范 没有准确规范的镇静镇痛评分 镇静过深、过浅，目标不明确 忽略患者疼痛，忽略镇痛 2013版IPAD指南 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍 首先镇痛 2013版IPAD指南 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日[LOS]）(B)。 镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。 对于接受机械通气的成年ICU患者，推荐常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静目标 除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非深度镇静(+1B)。 轻度镇静 评估+监测 早期目标导向适度镇静 无监测，勿镇静！ 疼痛评分工具 语言评估疼痛程度（VRS） 视觉类同表（VAS) 数字疼痛程度量表（NRS) 面部表情评分法(FPS) 疼痛观察工具 指标 描述 分数 面部表情 未观察到肌肉紧张 放松：0分 表现为皱眉，面部肌肉紧张 紧张：1分 出现以上所有表情并双眼紧闭 痛苦貌：2分 身体运动 安静，无运动（不一定表示无疼痛 无活动：0分 运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力 保护性：1分 拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员 焦躁不安：2分 四肢肌肉紧张度 被动运动时无阻力 放松：0分 被动运动时有阻力 紧张僵硬：1分 被动运动时阻力非常大，无法完成动作 非常紧张僵硬：2分 人机同步（针对气管插管） 呼吸机无报警，机械通气易 呼吸机耐受：0分 呼吸机报警可自动停止 咳嗽单可耐受：1分 人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁 呼吸机对抗：2分 b发声（针对无气管插管） 没有声音或说话时音调正常 说话语调正常：0分 叹气或呻吟 叹气或呻吟：1分 哭泣或呜咽 哭泣或呜咽：2分 镇静评分工具 Ramsay评分 SAS(Riker镇静和躁动评分） RASS评分（镇静和躁动评分）═ MAAS（肌肉活动评分法） 定义 描述 评分 有攻击性 对抗，有暴力行为 +4 非常躁动 试图拔出胃管、气管插管或输液 +3 焦虑躁动 频繁的无目的的活动，人机对抗 +2 焦虑不安 焦虑紧张但身体轻微活动 +1 安静警觉 清醒自然状态 0 混混欲睡 未全醒，对声音刺激存在眼神交流（10秒以上） -1 轻度镇静 对声音刺激存在眼神交流（小于10秒） -2 中度镇静 对声音刺激有反应（无眼神交流） -3 深度镇静 对声音无反应，但对身体刺激有反应 -4 无法唤醒 对声音或身体刺激均无反应 -5 镇静不足VS过度镇静 镇静不足 不能保证降低有害应激 不能提高患者舒适性和安全性 谵妄发生率高 机械通气及入住ICU时间生长、病死率增加 非计划性拔管事件增加 ICU不适感受比例高 过度镇静的危害 昏迷（药物性） 呼吸抑制、呼吸道廓清↓、VAP 清醒延迟、拔管困难、住ICU时间延长、治疗费用高 低血压、心动过缓 深静脉血栓形成 神经系统：谵妄、ICU获得性肌无力 其他：免疫抑制、肠梗阻等 ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别 手术麻醉 ICU镇痛镇静 生命体征 要求主要生命体征趋于稳定 不稳定 时间 短（不大于24小时） 长 深度 病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸； 尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能 合并症 不一定有 MODS且往往合并多种药物和治疗手段，必须考虑之间的相互影响 1 镇痛治疗 1）阿片类镇痛药 治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在