急性胃肠炎(县医院适用版).docVIP

急性胃肠炎（非感染性）临床路径 （2017年县医院适用版） 一、急性胃肠炎（非感染性）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性胃肠炎（ICD-10：K52.908） （二）诊断依据。 参照中国急性胃黏膜病变急诊专家共识（《中国急救医学》2015，355（9）：769-75）；《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）。 1.有应激状态、饮酒、不洁食物史、应用特殊药物（非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等）等诱因 2.临床症状：急性起病，腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等非特异性消化不良症状。无明显发热畏寒寒战等菌血症表现。 3.胃镜、结肠镜可见胃、结直肠黏膜充血、水肿、渗出、糜烂。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K52.908急性胃肠炎的患者。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 标准住院日为3–4日 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、D二聚体、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）； （3）胸片、心电图、腹部超声； （4）腹部立卧位平片 2.根据患者病情进行的检查项目 （1）血培养、粪便培养 （2）肿瘤标志物 （3）腹部CT或MRI （4）胃镜检查（活检病理学检查）、消化道钡餐造影；肠镜检查（活检病理学检查） （六）治疗方案的选择。 1.一般治疗：去除病因、适当休息、注意饮食、监测生命体征。 2.药物治疗：根据病情抑制胃酸药物（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）、胃粘膜保护药物、益生菌制剂、对症治疗药物。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 无 （八）手术日。 无 （九）术后恢复。 无 （十）出院标准。 明确诊断，排除其他疾病。症状消失或减轻。 （十一）变异及原因分析。 1.检查后发现合并消化道溃疡、肿瘤等其他疾病者，出路径或进入相关路径。 2.合并出血、穿孔等并发症者，出路径或进入相关路径。 3.合并其他疾病，导致住院时间延长。  二、急性胃肠炎（非感染性）临床路径表单 适用对象：第一诊断急性胃肠炎_（ICD-10：K52.908）； 患者姓名 性别年龄门诊号住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日3-4天 时间 住院第１天 住院第２天 住院第3-4天 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 安排入院常规检查 上级医师查房及病情评估 对患者进行胃镜检查宣教，做好胃镜检查前准备 上级医师查房 完成入院检查 完成上级医师查房记录等病历书写 完成内镜检查，病因已经明确，根据病因进入相关流程 观察患者腹部体征及症状 药物治疗 上级医师查房，决定患者能否出院 住院医师完成病程记录 通知患者及家属准备出院，交待出院后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 抑酸治疗 保护胃黏膜治疗 必要时抗感染治疗 对症支持治疗 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、凝血功能、血糖、血淀粉酶 胸片、心电图、腹部超声、腹部立卧位平片 胃镜检查前感染筛查项目 其他项目（酌情）：肿瘤标志物、腹部CT、胃肠镜、消化道钡餐等 次日晨禁食 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 禁食或流质 抑酸治疗 保护胃黏膜 必要时抗感染治疗 对症支持治疗 临时医嘱： 复查大便常规+潜血 复查血常规 长期医嘱： 消化科护理常规 流质或软食 临时医嘱： 出院带药 门诊随访 护理工作 一级护理 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估（包括入院护理评估、自理能力评估、跌倒危险因素评估、压疮风险因素评估以及内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估） 饮食指导（禁食或流质饮食） 药物指导，并遵医嘱给药 检查指导（内镜检查/超声/胸片/心电图） 遵医嘱取静脉血化验 入院宣教 一级护理 饮食指导（禁食或流质饮食） 疾病指导（相关症状和特点/诱因和预防） 心理与生活护理 药物指导（抑酸剂/胃黏膜保护剂），遵医嘱给药 内镜检查后护理及观察 观察和评估腹部体征及症状 遵医嘱留取标本化验 出院指导（自我护理/药物指导/饮食指导） 指导并协助患者及家属办理出院手续 制定门诊随访计划 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名