乳腺癌保乳手术的应用进展.docVIP

乳腺癌保乳手术的应用进展 　　关键词 乳腺癌 保乳手术 综合治疗 　　乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤，其发病率正在逐渐上升并趋于年轻化，其手术方式由早期的Halsted根治术，扩大根治术，改良根治术，到保留乳房术式的发展。随着临床技术、自我保健及健康意识不断提高，早期病例逐渐增多，伴随人们对美学及生活质量的追求，保乳手术将成为早期乳癌患者的首选方式，并逐渐替代改良根治术。现就乳腺癌保乳手术的开展、临床应用、研究与进展详述如下。 　　保乳手术的开展 　　根据NSABP B-04的结论：不同的治疗方法不改变Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者的生存率；NSABP B-06试验结果：证实了保乳手术的可行性。Fisher等学者先后发现，乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。米兰癌症研究所及NSABP B-06等多项RCT的结论：保留乳房术式+乳房放疗与乳房切除的无瘤生存期和总生存率无显著性差异［1］。目前，国外Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌治疗首选保留乳房术式+乳房放疗。上世纪80年代以来，保乳手术及术后辅助治疗已越来越多地为乳腺外科医师及患者所接受。相对Halsted术、改良根治术整块组织切除的理念，保乳手术是乳腺癌手术方式革命性的改进。 　　目前，在欧美国家保乳手术已成为早期乳腺癌的首选术式，保乳手术已占到所有可手术乳腺癌的50%。据国家“十五”科技攻关课题组的统计数字显示［1］，保乳手术占同期经手术治疗的全部乳腺癌病例的9%，占符合保乳条件早期乳腺癌病例的19?5%，远低于欧美国家。因此，不仅要加强我国乳腺癌科普知识的宣传和普及，还要积极开展规范化的保乳治疗，在不影响生存率和复发率的前提下提高患者的生活质量。 　　保乳手术的适应证和禁忌证 　　保乳手术目的是兼顾了患者的疗效和生活质量，应严格掌握适应证。欧美研究显示，不论是浸润性导管癌还是浸润性小叶癌，均可行保乳手术，腋窝淋巴结的状况也不影响保乳手术的开展。国内部分学者根据我国的具体情况，认为保乳手术的适应症为［2］：①术前钼靶乳房X线检查发现肿瘤灶为单发灶，肿瘤病灶不＞3cm；②肿瘤体积与乳腺体积的比例≤1/6，肿瘤的位置不在乳头或乳晕下；③腋窝淋巴结阴性或单个活动直径≤2cm；④患者有保留乳房的愿望，接受术后放化疗等综合治疗及终身随诊观察。对多病灶、妊娠期、肿瘤位于乳腺中心、炎性乳癌、肿瘤直径＞3cm、手术标本二次切缘阳性、小乳房及无法接受放疗的患者应列为保乳手术的禁忌证。近年来，有些医院学习国外经验，重视肿瘤大小与乳房大小的比例，保乳手术病例行肿瘤扩大切除术后应对乳房外形影响不大。对肿瘤稍大但要求保乳的患者，可先行2～4周期的新辅助化疗，若肿瘤缩小，还可行保乳手术。 　　保乳手术疗效判定［3］ 　　分别评定治疗效果及美容效果。治疗效果：根据随访期间是否出现局部复发或远处器官转移等计算随访期无瘤生存率。保乳术美容效果：①优良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，外形与对侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致乳腺上提和变形，手感与对侧无差别，皮肤正常；②一般：双乳对称，双乳头水平差距＞2cm且≤3cm，外形基本正常或略小于对侧，手感略差，皮肤颜色变浅或发亮；③差：双乳明显不对称，双乳头水平差距＞3cm，外观变形较对侧明显缩小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。 　　保乳手术技术关键 　　手术切口选择：保乳手术切口，多数学者主张行两切口为宜，分别为肿瘤切除和腋窝清扫两个切口。根据肿瘤的位置，以乳头为标志中心，肿瘤位于上方者行弧形切口，肿瘤位于下方者行放射状切口。肿块位于乳房外上象限者在乳房外上象限近腋窝处做可延长近腋窝处的放射状切口。同侧腋窝淋巴结清扫的切口为平行于腋褶线的斜切口，长5～6cm。 　　切除手术与切缘：目前常用保留乳房的乳腺癌切除术手术方式有肿瘤完整切除术、肿瘤局部切除术、乳房象限切除术三种，可视患者的具体情况个体化选择［4］。肿瘤局部切除术为完整切除肿瘤及肿瘤周围2cm的正常乳腺组织，是目前保乳手术较常采用的方法。因我国女性乳房普遍偏小，在保证阴性切缘的前提下，尽量选择小切口，尽量保留皮肤和皮下脂肪组织，为达到满意的外观效果，彻底进行残腔创面止血，不必缝合张力较大的残腔以关闭“无效腔”，可作引流但不必负压吸引或不作引流，以便血清及纤维素渗出填充此空腔。保乳手术的肿瘤切缘目前尚无统一规定，要求肿瘤切缘距肿瘤边缘超过1cm、2cm及3cm均可见文献报道。于跃等报导［5］，行局部扩大切除术时，切缘宽度2cm已基本足够，无需进一步扩大切缘宽度，否则可能会降低术后乳房美容效果。于切缘的内、外、上、下缘、基底部及乳头方向处分别缝线标记送冰冻切片检查，各切缘均达到阴性。若切缘阳性则扩大切除范围，直至切缘阴性，即镜下无