多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展.doc

多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展 中华肾脏病杂志2006午箜丝鲞箜塑 多脏器功能衰竭体外生命支持系统的进展 王质刚 一 ,对多器官功能障碍综合征的新认识 多器官功能障碍综合征(MODS)是指严重创 伤,感染等损害后序贯发生的两个或两个以上器 官可逆性功能障碍.当MODS发展到体内多系统 器官功能严重受损以致出现衰竭综合征称为多器 官衰竭(MOF).对MODS的认识有一个过程,至 2O世纪9O年代,人们认识到,损伤.应激反应-全 身炎症反应综合征(SIRS).MODS.MOF是一个逐 渐发展,动态变化的过程.MODS及MOF是一组 独立的综合征,而MODS和MOF则是在动态变化 过程中的两个阶段.其差别仅在于损害程度不同 而已.脓毒症(sepsis)是全身炎症反应加上感染, 即具备SIRS的诊断标准加上细菌感染的实验室 证据.20o1年美国SCCM(SocietyofCfiticM CareMedicine)提出新的sepsis诊断标准,除了 SIRS的4条标准外,应包括一些实验室检查参数 (炎症参数,血流动力学参数,器官衰竭参数和组 织灌流参数等). MODS的临床特点是患者发病前器官功能良 好.病程中常伴有应激状态和全身炎症反应综合 征.MOF在高危人群中的发病率约6%～7%,发 病急,进展快,死亡率高,从30%～100%不等, 平均约70%.死亡率随衰竭器官的数量增加而提 升,单个器官衰竭的死亡率为15%～30%;2个 器官衰竭为45%～55%;3个器官衰竭为gt;80%: 4个以上器官衰竭很少存活.伴有呼吸衰竭和肾 功能衰竭对死亡率的影响最大. 根据传统的理论.血液透析或血液净化主要 是治疗急性肾功能衰竭(ARF)或合并ARF的 MODS或MOF.在MOF中,尽管肾功能衰竭发病 率低于肺,肝等器官,但一旦合并肾功能衰竭.则 死亡率明显增高.临床和实验证实.由于血液净化 技术不但可以支持肾脏功能.而且还可以用于维 持多器官的功能,如心,肺,肝等,为综合治疗 MOF赢得时间和空间.所以血液净化已经成为 作者单位:100050北京,友谊医院肾内科 . 专家论坛? MOF患者的多器官功能支持,维持生命的重要辅 助手段. 二,MODS的治疗进展 (一)MODS的药物治疗 MODS一旦发生.救治十分困难,因此要重在 预防.目前临床上多采用综合治疗以及多器官功 能支持疗法. 一 般治疗原则包括防治感染和创伤,补足血 容量,防治休克,提高供氧,增加组织对氧的摄 取.应用抗氧化剂和细胞保护剂等.近年研究表 明.免疫调节治疗有较好的应用前景,对早期 SIRS,可通过清除细胞因子,抑制炎症反应,阻断 其发展;对晚期SIRS,可通过调节免疫系统,恢 复机体免疫稳态,增强抗病能力,提高生存率,但 免疫调节治疗还需要经过临床试验进一步证实. 1.补充细胞因子:(1)IL1受体拮抗剂:IL.1 受体拮抗剂可阻断靶细胞受体与IL.1结合,使信 息转录无法启动.有效减弱宿主对感染和炎性损 害的反应.(2)阻断瀑布反应:在细胞水平阻断 有害细胞因子的瀑布反应.中止瀑布反应中很多 诱导转录的单一信号传递.核因子(NF.KB)在细 胞因子瀑布反应中起中心作用,由于氧化作用能 活化NF.KB,则抗氧化作用可以阻断NF.KB依赖 的细胞因子生成.(3)抗TNF.抗体:重组人抗 TNF抗体对革兰阳性和阴性细菌感染,巨噬细胞 过度活跃的炎症反应均有拮抗作用.(4)已发现 可溶性TNF.仪受体I,可溶性TNF受体Ⅱ,可溶 性IL.6受体,纤毛反应因子,细菌通透性蛋白, IL.13,IL.6单克隆抗体等均有拮抗炎性介质的作 用,能明显降低致死性内毒素血症动物的死亡率. (5)IL.1O,IL-13,IL.4,TGF均具有抗炎症介质 的功效,可作为细胞因子的免疫调节剂,治疗晚期 SIRS和脓毒性休克. 2.拮抗内毒素:(1)近年研制了多种拮抗内 毒素的单克隆抗体及多克隆抗体.已在实验和临 床上应用,然而有些抗体只对某种菌型产生的内 中华肾脏病杂志2006年旦箜丝鲞箜塑 毒素有拮抗作用,因而限制了临床应用.动物实验 证明.利用大肠杆菌诱导得到的多克隆抗体治疗 革兰阴性细菌感染,存活率明显高于对照组. centoxin是抗脂质A的单克隆抗体,治疗500多 例革兰阴性细菌感染患者,临床观察结果表明,治 疗组病死率明显低于对照组.(2)多粘菌素B与 透析器空心纤维结合有吸附内毒素作用.多粘菌 素B.聚砜膜与脂多糖脂质A有很强的亲和力,明 显降低脂多糖介导的介质(TNF.,IL.1)释放,临 床应用有明显效果. 3.氧自由基清除剂:常用的有别嘌呤醇,维 生素C,谷胱甘肽,维生素E,维生素A,超氧化物 歧化酶(SOD),过氧化氢酶,黄嘌呤氧化抑制剂, 雷米替丁等药物,能抑制缺血再