湿热咳嗽与寒湿湿热的辨证治疗.docx

湿热咳嗽的症状复杂，舌象是诊断关键。 由于湿热咳嗽的病机复杂，因而临床表现也较为错综复杂，湿热二邪同时为患，二者各自要表现其特点，但又互相影响，互相裹结，湿遏则热伏，热蒸则湿动，因而临床每多见矛盾性症状。择其常见者如下：（1）咳声重浊、胸闷，痰质粘量不多，湿热咳嗽的热重于湿者，由于肺气不宣，热伤津液，经常痰少质粘，咳吐不利；而湿重于热者可能痰质稀量多。（2）热证而脉不数，热证而面不红反淡黄，精神不烦躁而反呆滞，口干而不引饮、且喜温饮，大便数日不解而不燥结，大便质溏而排出不爽，舌质红而舌苔白厚腻，身体困怠而活动后稍减等。（3）病程长，病情反复缠绵难愈，具有一般湿热证的症状。《湿热病篇》说：“湿热证,咳嗽昼夜不安”，湿热病具有来缓去迟的特点，湿热咳嗽也不例外，往往缠绵数周或数月；湿热咳嗽具有一般湿热证的症状，如：周身困重,倦怠乏力,纳差,胸闷腹胀。湿热咳嗽症状表现复杂，但是只要抓住舌象，诊断还是有据可循的，常见舌象为舌质红、苔黄腻或白腻，质地较厚。其中舌质红是判断疾病性质属于热证的重要指证，苔腻是判断存在湿邪的重要根据，苔的厚薄程度是判断湿邪数量多少的依据。舌苔的颜色一般与病程长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短者和湿重于热者多见白色；病程长者和热重于湿者多见黄色。切不可一见白苔便为寒证。三、湿热咳嗽的治疗规律 湿热咳嗽的治则是宣降肺气，清热利湿。咳嗽的病机，总与肺气失于宣发和肃降有关，然而由于外感湿热病邪多从人体上部侵犯人体。湿热之气的运动途径是由下而上的，湿热之气带有明显的上升趋势。《医原·湿气论》曰：“然阴气必得阳气而后升。所以，盛夏热甚湿生，万物皆润，溽暑蒸淫，自下而上，升于太虚，为云雾雨露。”《内经》说：“湿上甚为热”。湿热咳嗽的气机病理是以肺气不降为主的。因此，湿热咳嗽的肺气调理当以降肺为主。咳嗽初期伴有表证、脉浮者，咳嗽的病机以肺气失宣为主，治疗当以宣降肺气、清热利湿为主。咳嗽日久者（以笔者的经验而言，约在10天以上者），咳嗽的病机以肺气不降为主，伴有气逆的表现、脉不浮，治疗当以清肺降逆、清热利湿为主。处方时还应当注意湿热之间的轻重，湿重于热者治疗以利湿为主，热重于湿者治疗当以清热为主。如果津液已受伤者，还应当加入生津化痰之品。笔者相当长一段时间苦于辨证已明，而无良方，后受《医源》等有关论述的启发，用千金苇茎汤加味治疗，每获良效，基本处方：苇茎（芦根）15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克。陈元犀说：“此方以湿热为主。咳而微热烦满，胸中甲错者，是湿热之邪在肺也。肺既结，则阻其气血不行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结；桃仁泄血分之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓢排瘀，开结热之路。《金匮方歌括》”《成方便读》说其：“方虽平淡，其散结通瘀、化痰退热之力，实无所遗，以病在上焦，不欲以重浊之药伤其下也。”所以用千金苇茎汤治疗湿热咳嗽是颇为合理的。但是毕竟此方是为治疗痰血热邪互结肺脏、久而成脓的肺痈所设的处方，作用在于清肺化痰化瘀。利湿之力不足，止咳效果较逊，更无降肺之效。所以在原方的基础上增加具有宣肺止咳作用的杏仁，“湿热治肺，千古定论”，一般湿热病都需要宣肺以启水之上源，湿热咳嗽当不能例外，故重用杏仁；“湿热不利小便非其治”，故加用清热利湿降肺作用的车前子；千金苇茎汤止咳之力不足，故加降气化痰止咳的前胡；一般咳嗽气血壅滞之象不及肺痈，故减少活血化瘀的桃仁的药量。全方药物清轻滑利，善走三焦水道，具有清热利湿生津，宣肺化痰止咳的功效。此方适用于以咳嗽和舌红苔腻为主症的咳嗽，患者可能伴有湿热证的其他表现。如果表证存在可加荆芥、防风以解表；久咳者加泻白散以肃肺止咳；有食滞者加消导药；热重者加黄芩、鱼腥草；痰湿重加半夏。 〖典型病例〗黄X X，男，35岁，诊于2002年11月5日。患者咳嗽已有半年余，经中西医治疗时重时轻。辰下：咳声重浊，无痰，身体疲倦，胸脘痞闷，大便溏，小便黄。舌稍红苔微黄腻厚，脉细。辨证：湿热阻肺治法：降肺化痰止咳处方：苇茎15－30克，冬瓜仁30克，桃仁6克，薏苡仁30克，杏仁15克，车前子12克，前胡12克，桑白皮12克。日一剂，水煎服。服药2剂后，咳嗽较少，呼吸较畅，有白痰少许，易咯；服药7剂之后，咳嗽消失。[1]唐雪春,彭胜权.外感久咳从湿论治浅析,河南中医药学刊，1999；14（2）：10-11 苇茎汤 苇茎汤又名千金苇茎汤，是由苇茎、 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=2149137ss_c=ssc.citiao.link \t _blank 薏苡仁、瓜瓣、 HYPERLINK /lemma/ShowInnerLink.htm?lemm