护士变更注册申请审核表范本doc.doc

PAGE PAGE 13 附件3 护 士 变 更 注 册 申请审核表 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．本表供申请护士变更注册使用。 2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。 4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 护士变更注册申请审核表 填报日期： 200X 年 X 月 X 日 1．申请人情况 近期彩照 近期彩照 姓 名 李五 性 别 女 民 族 汉 出生日期 19XX 年 XX 月 XX 日 国 籍 中国 身份证号 3502XXXXXXXXXXXXXX 毕业学校 福建省XX卫生学校 所学专业 护理 学 制 3 学 历 中专 学 位 无 健康状况 良好 毕业时间 200X 年 X 月 X日 护士执业证书编号 3502XXXXXXXX 专业学习经历 2000-2003 福建省XX卫生学校 2．申请人原工作单位情况 原工作单位名称 厦门XX医院 单位行政区划 福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县（区） 邮政编码 36XXXX 工作科室 病房 技术职称 护士(护师) 工作类别 临床护理等 职务 护士长等 工作时间 200X年 X 月 X 日 至 200X 年 X 月 X 日 3．申请人拟工作单位情况 拟工作单位名称 厦门XX医院 单位行政区划 福建省(自治区/直辖市) XX 地区(市) XX 县（区） 邮政编码 36XXXX 拟工作科室 病房 技术职称 护士(护师) 拟工作类别 临床护理等 职务 护士长等 4．申请人签名 李五 5．申请人原工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□(打勾) 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 张三 单位盖章 填写日期 200X 年 X 月 X 日 6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写） 工作单位意见： 同意□(打勾) 不同意□ 单位法定代表（授权者）签字 李四 单位盖章 填写日期 200X 年 X 月 X 日 7．注册机关意见（由注册机关填写） 准予变更注册□ 不准予变更注册□ 不准予变更注册理由： 注册机关盖章 填写日期 年 月 日