(高质)《2015急性胰腺炎专家共识》.ppt

* 3）手术外科治疗: 微创引流效果不好时，宜考虑行外科手术。手术方式可分为微创手术和开放手术。胰腺感染性坏死病情复杂，手术方式必须遵循个体化原则单独或联合应用 2）微创穿刺引流: 胰周感染时建议采用“升阶梯”引流，首选Ｂ 超或ＣＴ 引导下经皮穿刺置管引流。引流的时间长短取决于胰周脓肿的范围、坏死组织的多少、是否合并胰瘘等因素 * 胰酶替代治疗：研究数据显示，在中度重症以上ＡＰ 恢复期４ 周时，几乎所有患者均存在胰腺外分泌功能不足（PEI），MSAP患者开始肠内营养时可早期补充胰酶，可有效治疗PEI，提高患者生活质量 * MDT建议 MSAP的恢复期治疗是以非手术治疗为主的综合治疗，出现感染时需与胰腺外科医师密切配合，严密观察病情变化，及时采取有效干预以防错过最佳手术时机 * （三）重症急性胰腺炎的分期治疗 SAP起病凶险，病程最长，亦可分为急性期和恢复期。恢复期处理同MSAP。SAP急性期病死率高，通常伴有脏器功能衰竭，最易受累的脏器依次是循环、呼吸和肾脏，因此治疗的重点是针对上述脏器功能的维护，还需注意腹腔高压的处理。SAP急性期除采用针对MAP和MSAP的基础治疗之外，还需采取下列措施 * 早期液体复苏：SAP一经诊断应立即进行液体复苏。通常建议第一个24ｈ输注的液体总量占发病72ｈ输液总量的33.3%。输液种类：胶体、平衡液或0.9%NaCl。液体复苏的目标为患者平均动脉压65～85mmHg，心率＜120次／min，血乳酸显著下降，尿量＞１ ml·kg-1·ｈ-1，HCT下降到30%～35%。SIRS 消失也是液体复苏成功的标志 * 呼吸功能支持：SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气 肾功能支持：持续性肾脏替代疗法（CRRT）的指征是SAP伴急性肾功能衰竭，或经积极液体复苏后、持续12ｈ以上尿量≤0.5ml·kg-1·ｈ-1 * 腹腔高压／腹腔间隔室综合征处理（IAH/ACS）处理： 1）ICU处理: 密切监测腹腔压、腹腔灌注压和器官功能的变化 限制液体输入 及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压 监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数 * 2）非手术处理: 降低空腔脏器容量，必要时行内镜减压；扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞；经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液 3手术处理: 当存在持续性腹腔内高压（＞25mmHg）伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症 * MDT建议 SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术 * 四 后期并发症的处理 * MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预 胰腺假性囊肿：大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径＞６cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术 * 胰周血管并发症： 大有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门脉高压，可考虑行脾切除术 炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%～10%的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影＋动脉栓塞是一线治疗手段 * 消化道瘘：大以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，基本治疗原则为保持消化液引流通畅。十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈 * 胰瘘：治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过3～6个月的引流可以自愈。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术 * MDT建议 AP后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗 * 总 结 AP因为临床表现的多样性和可变性，整个救治过程需要急诊科、内科、外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等多学科医师的通力合作，才能充分发挥MDT的优势，最大程度地提高救治成功率 * THE END * ＭＡＰ 通常在１ ～２ 周内恢复，ＣＴ 显示胰周渗出不多，无脏器衰竭，亦无局部或全身并发症，预后较好。ＭＡＰ 病程较短，可分为急性期和恢复期两期。 * 中国急性胰腺炎多学