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脓毒血症东莞市第五人民医院中心ICU2016-6-2  主要内容 1. 定义 2. 疾病分类 3. 发病原因 4. 发病机制 5. 症状体征 6. 疾病诊断 7. 治疗 8. 护理 9. 疾病预后 10. 并发症 11. 疾病预防 定义 脓毒症定义: 化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶.是感染病原体与宿主免疫系统、炎症反应、凝 血反应之间相互作用,造成机体器官功能损害的复杂临床综合症。 伴有急性-器官功能障碍的脓毒症(严重脓毒症)是ICU病房病人死亡的第一大原因。尽管对其治疗给予巨大的投资，严重脓毒症的死亡率还是呈上升的趋势，已经从过去的 28%上升到如今的50%。脓毒症最后导致器官功能障碍和死亡。 疾病分类 系统性炎症反应综合症(SIRS) 脓毒症 重度脓毒血症 感染性(脓毒症)休克 多器官功能不全综合征（MODS） 发病原因 脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等，但并非所有的脓毒症患者都有引起感染的病原微生物的阳性血培养结果，仅约45%的脓毒性休克患者可获得阳性血培养结果。 脓毒症常常发生在有严重疾病的患者中，如严重烧伤、多发伤、外科手术后等患者。脓毒症也常见于有慢性疾病的患者如糖尿病、慢性阻塞性支气管、白血病、再生障碍型贫血和尿路结石。 发病机制 脓毒症的根本发病机制尚未明了，但和以下几方面有关 细菌内毒素 炎症介质 免疫功能紊乱 肠道细菌/内毒素移位 凝血功能紊乱 基因多态性 症状体征 脓血症易发生在全身情况较差时 主要症状为反覆发作的寒战，继以发热，热呈弛张型，贫血明显。病程呈亚急性或慢性。皮下、肌内转移性脓肿因压痛不著，需经常检查始能及时发现，内脏的转移性脓肿则可出现相应症状。 疾病诊断 1、目前临床上诊断成人脓毒症要求有明确感染或可疑感染加上以下指标: （1）全身情况：发热（38.3℃）或低体温（36℃）；心率增快（90次/分）或年龄正常值之上2标准差；呼吸增快（30次/分）；意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。 （2）炎症指标：白细胞增多（12×109/L或白细胞减少（4×109/L）或白细胞正常但不成熟细胞10%；血浆C反应蛋白正常值2个标准差；血浆降钙素原正常值2个标准差。 疾病诊断 （3）血流动力学指标：低血压（收缩压90 mmHg，平均动脉压70 mmHg或成人收缩压下降40 mmHg，或低于年龄正常值之下2个标准差）；混合静脉血氧饱和度（SvO2）70%；心脏指数（CI）3.5 L/min/m2。 （4）器官功能障碍参数：氧合指数（PaO2/FiO2）300；急性少尿（尿量0.5 ml/kg/h）；肌酐增加≥44.2μmol/L；凝血功能异常（国际标准化比值1.5或活化部分凝血活酶时间60s)；肠麻痹：肠鸣音消失；血小板减少（100×109/L）；高胆红素血症（总胆红素70mmol/L）。 （5）组织灌注参数: 高乳酸血症（3 mmol/L）；毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。 疾病诊断 2、严重脓毒症: 合并出现器官功能障碍表现的脓毒症。 疾病诊断 3、脓毒性休克: 其它原因不可解释的，以低血压为特征的急性循环衰竭状态，是严重脓毒症的一种特殊类型。包括： （1）收缩压 90mmHg或收缩压较原基础值减少 40mmHg至少1h，或依赖输液及药物维持血压，平均动脉压 60mmHg； （2）毛细血管再充盈时间 2s； （3）四肢厥冷或皮肤花斑； （4）高乳酸血症； （5）尿量减少。 治疗 1、早期液体复苏 2、控制感染 3、血管活性药物 4、糖皮质激素 5、机械通气辅助通气 6、血糖控制 7、重组人体活化蛋白C(rhAPC) 8、早期目标指导性治疗和集束化治疗 治疗 1、早期液体复苏： 在脓毒症中由于血管收缩舒张功能异常和通透性增加，机体在早期就出现了血容量降低，组织器官出现低灌注状态，因此及时进行有效液体复苏成为脓毒症治疗的关键措施。有证据表明，早期液体复苏有助于改善脓毒症休克患者的预后，脓毒症治疗指南也提出脓毒症早期目标指导性治疗(EGDT)策略，提出6h内应达到：(1)