神经外科-完整病例-（六）.docVIP

完整病历 姓名：李少华 性别：女 年龄：47岁 籍贯：湖南省衡阳县 职业：务农 民族：汉族 婚姻：已婚 住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组 住院号：499369 科室：神经外科 床号：37床 病史陈述者：患者本人 入院时间：2011年 07 记录时间：2011年 07月 主诉：因硬物击伤头部9小时余入院。 现病史：患者家属诉患者07月18日晚6时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅CT示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。患者起病以来，持续头痛，无呕吐。 既往史：体质一般，高血压病史2年余，在家一直服药（具体不详），慢性支气管炎及胃病史近10年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病”“心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询： 呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。 循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。 消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。 泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。 血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。 完整病历（二） 代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。 神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。 关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍 。 个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。 月经史：12岁 3-4天/28-31天 2011年7月12日，既往月经规律，经量正常，白带正常。 婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。 家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。 体 格 检 查 T 36.8 ℃ P 86次/分 R 19次/分 BP 110/70 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。 皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹。 淋巴结：浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，右侧顶结节见约6.0cm皮肤裂伤（已在外院清创缝合），余无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。 眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约2.5mm 耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛。 鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物。 口腔：无特殊气味，唇无发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，舌居中，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。 颈部：气管居中，颈抗（-），甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。 胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛， 完整病历（三） 无静脉曲张，乳房无硬结，无皮下捻发感。 肺 望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸自如，节律规则。 触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感。 叩诊：叩诊清音，右肺尖宽3cm，左肺尖宽4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第6、8、10肋间，两肺下界移动度约2cm。 听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音。 心脏 望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。未见抬举样搏动 触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感 叩诊：心浊音界如下所示： 右侧 （cm） 肋间 左侧(cm) 2 Ⅱ 3 2 Ⅲ 4 3 Ⅳ