7--28--护理安全警示教育讲义教材.ppt

护理安全警示教育 房县人民医院 刘琴 护理安全的重要性 护理工作是知识，技术，爱心的结合，因此，护士在实际工作中，一切要为病人着想，同时也要善于保护自己，杜绝事故，差错的发生。 另外由于疏忽，不慎，失误给病人带来不应有的损失和痛苦，给自己工作，生活和精神造成很大影响。 一个错误可能造成病人损伤甚至死亡，也给自己带来痛苦。 惊心案例止血带惹的祸 病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 惊心案例止血带惹的祸 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端2／3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 惊心案例止血带惹的祸 　医学法学评析：本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处，致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。 结果:经医疗事故鉴定委员会鉴定： 责任行为，一级医疗事故！！！ 护理安全管理 1.鼓励非惩罚性护理不良事件上报 2012年善于主动学习和借鉴他人经验 2.如何使查对行为成为工作习惯案例一 3.每月护理质量通报及整改 4.科室开展一级质控活动 5. 护理不良事件分析与对策（护理部季度/科室月） 6.各科护士长、质控员也是时时监督指导 管理者为了让姐妹们少犯错、不犯错，保护你们费尽心思！ 一、第一季度非惩罚性护理不良事件汇总表 第二季度非惩罚性护理不良事件汇总表 Social Role Self - Image Trait Motive Social Role Self - Image Trait Motive 差错事故 Expert I Am Smart Persistent Personal Achievement Healer I Help People Help Themselves Accurate Empathy Resourceful Power 护理 风险 中国医协会发【2009】6号文件 目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及