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·68· ·综述· 功能性血流动力学监测的研究进展 周小洋李莉严静 在血流动力学监测领域中，功能性血流动力学监测 (functional hemodynamicmonitoring)是一种全新的概念，它 是对某一疾病状态下血流动力学指标变化的动态监测，需结 系统评价也表明，PPV在预测容量反应性方面更优于SPV 和SVV。目前，诸多研究已证实，对于潮气量≥8 合血流动力学监测的各项指标和患者的生理病理状态，评估 mL／kg的 机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导临床治疗。 近些年，已有诸多临床研究证实了这一监测手段在预测容量 预测容量反应性b。71；但张宏民等协1发现，对于潮气量为6～ 反应性、评估血管张力和诊断潜在的心血管功能不全方面的 8mL／kg的机械通气感染性休克患者，SVV同样可以高度预 可靠性，并较之传统静态血流动力学指标更具精确性和早期 测其容量反应性。尽管PPV、SVV能高度预测机械通气患 性。现就此三方面内容进行综述。 者容量反应性，但这些指标易受潮气量、心肌收缩力、胸壁顺 1预测容量反应性 应性的影响旧o，因此对于自主呼吸或心律失常患者，PPV和 1．1心肺交互作用：心肺交互作用是功能性血流动力学监 SVV并不能精确预测容量反应性。但最近的一项研究报道 测预测患者容量反应性的基本原理。对于机械通气患者而 称，对于自主呼吸的脓毒性休克患者，以SVV=17％为截断 言，在正压通气的吸气相，胸腔内压力增高导致右房压力被 值可以准确预测容量反应性(阳性预测值为100％，阴性预 动性升高，引起静脉回心血量减少，致使右室心排血量(CO) 测值为82％，P=0．03)olOj。 下降。大约2—3个呼吸周期后，右室CO的减少会引起左 1．1．2 心回心血量下降，最终导致左室CO降低…。基于心肺交互 声心动图或经胸超声心动图来探测上／下腔静脉(SVC／IVC) 作用原理的功能性血流动力学指标监测具有动态评估传统 直径随呼吸运动的变化程度，目前已广泛应用于临床判断 静态参数变化率的特点，这些指标主要包括动脉收缩压变异 循环系统对液体治疗的反应性及循环容量状态。2004年， 度(SPV)、每搏量变异度(svv)、脉压变异度(PPV)、上／下 DSVC／A 腔静脉直径呼吸变异度(A DIVC)、主动脉峰值血项前瞻性研究，探讨ADIVC是否可预测患者的容量反应性， 流速变异度(A Vpeak)等，现将这些指标予以进一步介绍。 1．1．1SPV、PPV、SVV：当前，循环休克患者在液体复苏过 程中存在的一个主要问题是，患者在进行静脉内液体输注 显示，具有容量反应性患者的△DIVC明显高于无容量反应 后能否反应性增加CO，即容量反应性，在液体复苏前对其 进行评估显得尤为重要，因为对于非液体依赖性患者来说， 进行不合理的液体输注会为其带来发生肺水肿等不良事件 容量反应性的阳性预测值和阴性预测值分别是93％和92％。 的风险。而目前，诸如中心静脉压(cvP)、co、肺动脉楔压 同年的另一项研究得出了相同的结论，但不同的是，该研究 (PAWP)等传统静态指标在评估容量反应性方面并不十分 理想，因此学者们开始对一些更能全面地、动态地评估循环 容量的指标展开了研究。早在20世纪末就有研究证明SPV以dlVC=18％为截断值预测容量反应性的敏感度与特异 是预测容量反应性的良好指标。但由于SPV既受主动脉跨 度均为90％‘12|。国内一项前瞻性研究表明，以dlVC预测 壁压变化的影响，又与主动脉壁外压的变化相关‘21，而PPV感染性休克患者容量反应性的受试者工作特征曲线(ROC) 只受主动脉跨壁压的影响。31，因此，Michard等…猜想是否 PPV预测容量反应性更优于SPV，随后对此展开了