COPD的评估和治疗目标培训讲学.ppt

COPD的评估和治疗目标; 2011 年COPD 全球策略修订版对COPD 的定义进行了更新;诊断;改良英国MRC 呼吸困难指数( modified british medical researchcouncil，mMRC );GOLD 分级;急性加重风险评估: 采用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2 次或以上的急性加重或FEV1% pred ＜ 50%提示风险增加，需要正确评估合并症并给予恰当的治疗。;If mMRC 0-1 or CAT 10: Less Symptoms (A or C) If mMRC 2 or CAT 10: More Symptoms (B or D);患者;患者;指征 ①PaO2≤55mmHg或 SaO2≤88%，有或没有高碳酸血 症。 ②PaO2 55～60mmHg，或 SaO289%，并有肺动脉高压、 心力衰竭水肿或红细胞增多症 （血细胞比容＞0.55）。;支气管扩张剂 通过改变气道平滑肌的张力以扩张支气管，而不能改善肺弹性回缩力，因而这类药物称为“支气管扩张剂”。支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状。 β2受体激动剂 短效：沙丁胺醇，特布他林 长效：福莫特罗，沙美特罗，茚达特罗 抗胆碱能药 长效：噻托溴铵 甲基黄嘌呤类 甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂，茶碱是一种 最为常用的甲基黄嘌呤类药物;长效β2 激动剂福莫特罗和沙美特罗吸入能够显著改善FEV1和肺 容积，缓解呼吸困难，改善生命质量，减少急性加重的频率，但是对死亡率和肺功能降低的速率无影响. 茚达特罗是一种新型长效β2激动剂，作用时间达24 h，能够显著改善FEV1，缓解呼吸困难和改善生命质量. ;马来酸茚达特罗吸入粉雾剂 茚达特罗具有5分钟起效、持续24小时的特点。该药物于2012年6月经国家药监局批准在华上市，是国内首个获批用于治疗COPD的LABA类单一制剂。前期头对头临床研究数据显示，与沙美特罗相比，茚达特罗可显著改善中、重度COPD患者的主要临床评价指标，同时其安全性和耐受性良好；与噻托溴胺相比，茚达特罗在患者肺功能改善方面疗效相当，在缓解呼吸困难和改善生活质量方面显著优于噻托溴铵。;β2受体激动剂不良反应 β2 激动剂可引起静息时的心动过速，甚至可诱发心律失常. 老年患者应用大剂量β2 激动剂，可能引起骨骼肌震颤. 低钾血症( 尤其是在与噻嗪类利尿剂合用时）. 静息状态下可使机体氧耗量增加.;2. 抗胆碱能药物 吸入短效抗胆碱能药比吸入短效β2 激动剂作用时间要长，一般可维持8 h 以上. 吸入长效抗胆碱能药噻托溴铵，药效可持续24 h 以上. 噻托溴铵能够降低急性加重和相关的住院率，改善症状和健康状态，并可以有效地提高肺康复治疗的效果. 噻托溴铵加上其他常规治疗并不能延缓肺功能下降的趋势，噻托溴铵在减少急性加重方面优于沙美特罗，但差别较小.;抗胆碱能药物的不良反应 主要不良反应是口干. 尽管有报道吸入抗胆碱药可引起前列腺症状，但并未得到证实. 口苦和口中金属味道. 心血管事件的少量意外增加，目前尚未发现噻托溴铵导致心血管危险的证据. 应用面罩雾化吸入抗胆碱能药液可诱发急性青光眼，这可能是由于药液直接对眼睛的刺激作用.;3. 甲基黄嘌呤类药物 甲基黄嘌呤是非选择性的磷酸二酯酶抑制剂. 茶碱是一种最为常用的甲基黄嘌呤类药物，其代谢清除随着年龄的增加而降低，许多因素和药物调节茶碱的代谢. 给予茶碱治疗后，可改变患者吸气肌功能. 与吸入长效支气管扩张剂相比较，茶碱的治疗效果差且耐受性不佳. 如果可以获得和应用长效支气管扩张剂，则不推荐应用茶碱 低剂量茶碱能减少COPD 患者急性加重发作，但不能增加应用支气管扩张剂后的肺功能.;甲基黄嘌呤类药物不良反应 不良反应与剂量相关 该类药物的治疗浓度很窄，大部分治疗效应仅仅在接近中毒剂量时才能够获得. 不良反应包括: 房性或室性心律失常( 有时可能是致命的) . 癫痫大发作( 既往无癫痫史的患者也可能出现). 头痛、失眠、烧心. 不良反应可能发生在茶碱的血清治疗剂量范围内. 这类药物与其他常用药物也有显著的交叉反应，例如: 洋地黄和华法林等.;联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张的程度，并可以减少药物不良反应. 与各自单用相比，联合应用短效β2 激动剂和抗胆碱能药可使FEV1 获得更大、更持久的改善. 联合应用β2激动剂、抗胆碱能药和/或茶碱类可进一步改善肺功能和生命质量. 短期联合应用福莫特罗和噻托溴铵与应用单一制剂相比，对FEV1有较大的