2013年—重症脑损伤患者镇痛镇静治疗幻灯片.pptVIP

分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药！！ 在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。 基础治疗: 患者的体位、姿势的变化 各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等） 减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音 减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等） 建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度 * * 对躁动不安的病人,应注意保护安全, 必要时加以床栏, 予约束带绑住其手或肩部, 防止坠床,防私自拔出各种管道和自伤。 布洛芬混悬液（Ibuprofen suspension）：维持病人舒适的基础用药。 10?15ml po q6h?q12h. * * 苯二氮卓类药物 机制：苯二氮卓类药物作用于脑干网状结构和大脑边缘系统，通过激活GABA受体导致氯通道开发，使氯离子通过神经细胞膜流动，引起突触后神经元的超极化，抑制神经元的放电，这个抑制转译为降低神经元兴奋性，减少下一步去极化兴奋性递质。 药动：口服吸收快而完全，肝肠循环。由于脂溶性大，作用快而短暂。主要经肝药酶转化。 分类：短效——三唑仑、咪达唑仑 中效——氯羟安定、阿普唑仑 长效——安定、氯硝安定 * * 地西泮（安定） 优点： 能迅速进入中枢神经系统，2~3 分钟内能产生镇静作用。 很少产生依赖性 为治疗癫痫持续状态的首选药 缺点： 转移入其他组织快，作用消失快，15min血药达到峰值，半衰期20~70h，代谢物去甲地西泮和澳沙西泮有类似地西泮的药理活性作用，长期应用产生蓄积 戒断症状：焦虑、失眠和震颤 剂量大时，引起躁动、谵妄和兴奋 年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制 * * 禁忌症 无绝对禁忌，以下情况慎用： 对Bzs过敏者 急性乙醇中毒 重度重症肌无力 闭角型青光眼 低蛋白血症，可导致嗜睡、难醒 严重COPD患者 外科或长期卧床患者，可抑制咳嗽反射 * 地西泮（安定） 使用剂量与方法： 口服（2.5mg/片）：１次2.5~5mg，１日３次，１日总量不得超过25mg。 肌注或静注（10mg/2ml）：开始10mg，以后每隔3~4小时加5~10mg，1日总量不超过50mg。 微量泵：先静推10mg，0.9%NS+安定40mg 以2~4ml/h维持，若不能控制则加量，直至患者安静入睡，呼之即醒，角膜反射存在。 * * 咪唑安定（咪达唑仑、力月西） 优点： 是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物，局部注射无疼痛，极少产生静脉炎 镇静、抗焦虑作用强：药效为安定的3倍，30~90s起效 消除半衰期短：1.5~2.5h. 顺行性遗忘作用强，解除患者痛苦记忆 易于与其他药物联合应用 缺点： 同安定，需撤药时宜用长效Bzs如安定过渡。 * * 禁忌症 对Bzs过敏者 重症肌无力患者 精神分裂症患者 严重抑郁患者 * 咪唑安定（咪达唑仑、力月西） 使用剂量与方法：（10mg/2ml） 0.9%NS 50ml+咪唑安定50mg，配成药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.05?0.15 mg/kg/hr。 先给予负荷量，20-30秒内静脉输注2~5mg，然后以0.05*体重 ml/hr的速度开始泵注，每15min以0.05*体重 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。 若持续泵注≥5天，应至少在脱机拨管前一天用丙泊酚替换咪达唑仑。 咪达唑仑持续使用≥5天，每天以0.05*体重ml/hr的速度减量。 * * 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。起效较慢，半衰期长，不适于治疗急性躁动 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 * * 非苯二氮卓类GABA受体激动剂 典型代表丙泊酚。该品为烷基酚类的短效静脉麻醉药，通过激活GABA受体—氯离子复合物，发挥镇静催眠作用。临床剂量时，丙泊酚增加氯离子传导，大剂量时使GABA受体脱敏感，从而抑制中枢神经系统，产生镇静、催眠效应。 * * 丙泊酚（异丙酚、得普利麻） 优点： 起效快：1~2min 作用时间短：10~15min 降低脑氧代谢率，具有脑保护作用 撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制容易控制。 缺点： 呼吸循环抑制：静脉注射出现呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者 * * 禁忌症 对本品过敏者 患有哮吼或会厌炎的儿童 注意事项： 丙泊酚注射液应该由受过训练的麻醉医师或重症监护病房医 生来给药。用药期间应始终处于监护之中，备有保持呼吸道 通畅、人工通气、供氧和其他复苏