医院感染管理核心制度(修改2016.11.11).docVIP

骨二科感染管理核心制度 医院感染管理制度 医院感染知识培训制度 医院感染病例监测报告与控制制度 医院感染暴发和突发事件的监测、上报与控制制度 抗菌药物临床应用管理制度 消毒隔离制度 环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度 一次性医用无菌物品管理制度 消毒药械管理制度 医务人员手卫生管理制度 无菌技术操作规范 重点部门和重点部位医院感染预防和控制制度 生物安全管理制度 医疗废物管理制度 医务人员职业卫生防护制度 医院感染质量控制与考评制度 多重耐药菌医院感染管理制度 18、医院感染管理组织体系及责任制 一、医院感染管理制度 （一）为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，安徽省实施《医院感染管理办法》细则及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染感染管理工作。 （二）建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。 （三）感染管理办公室人员定期或不定期深入各科病房及重点科室，做空气、物体表面、工作人员手等的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 （四）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记上报院内感染病例，降低漏报率。 （五）分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在8％以内。 （六）与检验科微生物室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。 （七）加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作知识和意义，提高医护人员的监控水平。 （八）拟定工作计划并认真落实。 （九）协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。 （十）对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。 二、医院感染知识培训制度 依据卫生部《医院感染管理办法》及卫生厅《医院感染管理办法实施细则》的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。 （一） 培训目的 1.提高医院感染管理专职人员的专业水平； 2.提高医院工作人员对医院感染管理重要性的认识，增强医院感染的防范意识，提高遵守、落实医院感染管理相关法律、法规和制度的自觉性，保障医疗安全，提高医疗质量。 （二） 培训内容 1.医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求； 2.医院制定的相关制度、措施等； 3.医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能； 4.国内外医院感染管理的新进展。 （三） 专职人员的岗位培训 1.认真学习、掌握国家和安徽省卫生和计划生育委员会等有关医院感染的各项法规、规章、制度等，参加安徽省医院感染管理的岗前培训并取得相应的执业资格。 2.每年每人参加省级以上培训班、学术会等不少于2次。 3.阅读专业杂志、书籍等，提高自己的专业水平、及时了解医院感染管理的新技术、新近展。 （四） 全院性培训 1.各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于1次。 2.在医务部、科教科和护理部的协助下，每年对全院医务人员进行有关医院感染知识讲座。如医院感染诊断标准、医院感染监测、预防及控制、抗感染药物的合理应用、多重耐药性的控制、医疗废物管理、手卫生、消毒药械的正确使用及无菌技术操作等。每年集中培训不少于2次，并纳入医院继续教育管理。 3.分科室培训，根据各科室特点，针对重点科室、重点环节进行分别培训。 （五） 培训组织及方式 1.在医务部、科教科和护理部等部门的协助下，由医院感染管理部门负责兼职监控医师及护士的集中培训及全院性集中培训。 2.各科室由科主任负责组织科内的有关医院感染相关知识的学习，由兼职监控医师及护士具体实施。（每月科室学习不少于一次，每年将按照科室学习记录及签名统计保证每位医务人员医院感染相关知识不少于规定学时） 3.通过医院感染通讯等进行有关知识的宣教和信息通报。 三、医院感染病例监测报告与控制制度 1.根据《医院感染管理办法》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。 2.床位医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写医院感染病例调查表，掌握各类感染环节。《医院感染发病率调查表》应参照安徽省卫生和计划生育委员会《病历书写规范》中医院感染发病率调查表填写规定，由床位医师逐项认真填写。 3.发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途径，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染