辅具评价报告书-罗布森楼梯升降椅.DOC

身心障礙者輔具補助基準表附表 內政部101年7月10日內授中社字第1015933764號令發布 PAGE 本評估報告書由內政部委請下列單位協助規劃設計 規劃單位：內政部多功能輔具資源整合推廣中心 設計單位：桃園縣輔具資源中心 頁 PAGE1 / NUMPAGES3 輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：19 輔具項目編號與名稱：居家無障礙設施及相關設備 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 縣(市) 鄉鎮市區 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓 7-1. 是否領有身心障礙手冊/證明：□無 □有 7-2. (舊制)身心障礙手冊類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症 □自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症 □多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________ □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7-3. (新制)身心障礙分類系統： □神經系統構造及精神、心智功能 □眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 身體功能與構造： (1)與輔具使用之相關診斷： □脊髓損傷 □腦性麻痺 □中風 □失智症 □小兒麻痺 □骨骼病變 □植物人 □腦外傷 □截肢(影響部位： 　 ＿＿ ) □肌肉萎縮 □巴金森氏症 □小腦萎縮症 □視覺障礙(低視能/全盲) □罕見疾病(疾病名： 　　 　 　 ) □癌症(影響部位： 　 ＿＿ ) □其他： (2)視覺：□正常 □異常 □喪失 □其他： (3)視知覺：□正常 □尚可 □差(影響操作之安全性) □其他： (4)視力可見之最佳天候及最佳時段： 天候：□無差別 □大晴天 □晴天 □陰天 □雨天 時段：□無差別 □清晨 □上午 □下午 □黃昏 □晚上 (5)明/暗適應：□可 □不佳 (6)聽覺：□正常 □異常 □喪失 □其他： (7)執行粗大動作能力： 坐 站 平地行走 斜坡行走 樓梯行走 跨越門檻 獨立完成 □ □ □ □ □ □ 部分協助 □ □ □ □ □ □ 大量協助 □ □ □ □ □ □ 無須評估 □ □ □ □ □ □ (8)執行精細動作能力： 精細動作 個別手指動作 抓握能力 功能操作 右手 左手 右手 左手 右手 左手 良好 □ □ □ □ □ □ 尚可 □ □ □ □ □ □ 不好 □ □ □ □ □ □ 極差 □ □ □ □ □ □ 無須評估 □ □ □ □ □ □ (9)是否有特殊生活習慣或嗜好： 2. 活動與參與： (1)家中所要扮演之角色：□居家工作者 □外出工作者 □家務執行者 □其他 (2)執行日常活動：□獨立完成 □部分依賴 □完全依賴(依賴活動說明或其他輔具使用 ) □其他 3. 使用情境： (1)主要照顧者：　　　　 　 (2)居住情形：