谵妄护理.pptVIP

定义 是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，临床主要表现为意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、语言杂乱。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征。 谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，是在意识清晰度降低的同 时，表现有定向力障碍，包括时间、地点、人物定向力及自身认识障碍，并产生大量的幻觉、错觉。幻觉以幻视多见，内容多为生动、逼真而鲜明的形象，如看到昆虫、猛兽、鬼神、战争场面等 临床表现 谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势. 最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定向紊乱.很难集中注意力.对每天经常发 生的事情和日常常规活动往往发生错乱.性格和情绪改变属常见. 症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉）或偏执狂.有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动.在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪.思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型.正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错.某些病人会感到头晕. 谵妄的分型 活动过多型 亦称为活跃型，相对少见，且预后相对较好其特征为兴奋、不安，通常尝试拔除导管，情绪不稳定 活动过少型 又被称为安静型，相对更为常见，从长远看对患者更加有害，在66%～ 84%住院患者中仍然未引起重视。其特点为退缩，情感贫乏，情感淡漠，昏睡以及反应下降 混合型 多数患者同时具有2 种表现或者经历2 种状态 谵妄的危险因素 ICU 谵妄监测工具及诊断标准 ICU 意识紊乱评估方法 ( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU) 重症监护谵妄筛查检查表 ( the intensive care delirium screening checklist，ICDSC) CAM-ICU 量表（不能说话的病人） 诊断标准 ⒈感觉阈值增高，对外界刺激反应减弱，知觉清晰度降低，对周围环境感知模糊。 ⒉注意转移（尤其是主动注意)，集中和维持注意的能力减退。 ⒊定向障碍，包括时间、地点、人物及自我定向障碍。 ⒋至少有下述症状之一： ⑴错觉或幻觉。 ⑵理解困难或错误，或言语不连贯，或思维结构解体，或 回答不切题。 ⑶精神运动性兴奋或迟滞，或紧张综合征。 ⑷睡眠醒觉节律紊乱，有失眠或嗜睡。 ⑸瞬间铭记和回忆困难。 ⒌起病急，症状持续时间短，一般为数小时至数天，且在1天内轻重常有波动，病情缓解后对病中的经历常有部分或全部遗忘。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查或化验检查中发现与病因有关的异常改变。除上述诊断标准外，还要进行认知功能及注意力测定。一般情况下，老年人只能做一些简单床边神经心理学检查。例如：认知功能和注意力测定： ⑴定向力：日期、星期几、时间，患者所在的地点、熟悉人的姓名和职业等。 ⑵近事记忆：叙述患病，原因和情况、住院和近日发生的事件的日期。5min后回忆，要求记住的3个字和3件东西（数字记忆）。 ⑶注意力。 ⑷抽象思维：字的定义、概念的相同点和不同点的辨别。 ⑸思维的动力学：词汇流畅测定，要求患者在1min内尽量能说出多少单字，其定额为1min内说出30个字。 治疗方法 护理--保持舒适的环境 ? 病区环境保持安静，空气 流通、温度适宜，床铺整洁，避免其他患者围观，转变护理观念，改善服务态度，提高医护技术水平，熟练掌握接触患者技巧，尽量满足其合理要求，避免一切激惹因素，稳定患者情绪。治疗操作轻柔，并尽量集中完成。工作人员说话轻声，避免在病房中交谈，避免重物撞击，一切护理操作均合理安排，最大可能减少刺激。 护理--加强基础护理 1 做好口腔护理? 患者每天保证一定的饮水量，并经常予温开水棉球做口腔护理，保持患者口腔的清洁、舒适，避免口腔感染。 2? 做好饮食护理? 按时按量督促患者进食，特别高热量、高蛋白、高维生素饮食，以保证营养供求平衡，对不能自行进食者，耐心予喂食。 ?3? 做好生活护理? 部分患者会表现异常兴奋，常常大汗淋漓。此时，要及时为患者擦身，更换干净的衣裤与床单位，保持床单位的清洁、干燥、平整。加强晨晚间护理，每天开窗通风至少2次，减少空气中细菌密度，保持室内空气新鲜，但要注意保暖，预防呼吸道感染。 护理--加强基础护理 4? 保持呼吸道通畅? 有痰液者，鼓励、引导患者排痰，痰液黏稠不易咳出者，遵医嘱用稀释