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医院手术签字委托书 篇一：医院患者授权委托书　　********人民医院患者授权委托书 　　患者姓名： 性别：年龄：科别：住院号：本人于 年 月 日因病住入医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为 。 委托人（患者本人）： 性别： 年龄： 　　有效证件号码： 住址： 受托人：性别： 年龄： 联系电话： 有效证件号码： 住址： 与患者关系： □ 配偶 □ 子女 □ 父母 □ 其他近亲属□ 同事 □ 朋友 受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：　　□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；　　□ 病情出现变化需要抢救时；　　□ 抢救或者手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；　　□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；　　□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；　　□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时；　　□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及医疗措施时。　　□ 手术治疗和诊治中遇到的其他情况： 。 患者签字：　　签字时间：年 月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。　　受托人签字： 有效证件号码： 签字时间：年 月 日 时 分　　签字地点：篇二：整形医院手术签字委托书　　蓝山医院 门诊号：61382　　手术签字委托书　　委托人：　　受委托人：　　委托事项：　　因患精神障碍，现在保定蓝山医院整形外科治疗，有关治疗期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托XXXX办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。 　　签字： 　　委托人： 　　受委托人：  　　日期：XX-9-5 篇三：医院需要委托书怎么写　　委托书　　兹患者___________因______________________确实无法亲自办理病历复印资料申请，特委托___________代为向贵院申办。　　此致医院　　受托人：　　身份证号：　　电话：　　委托人：身份证号：电话：　　年 月 日篇二：医院授权委托书　　永善县人民医院　　患者授权委托书　　委托人（患者本人）： 性别 年龄　　有效证件号码：住址：　　受托人： 性别 年龄 联系电话：　　有效证件号码：住址： 与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □　　其他　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告　　知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，　　全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。　　患者签名： （手印） 年 月 日　　受托人签名： （手印）年 月 日篇三：医院委托书　　住院病人授权委托书兼住院承诺书　　科室 床号 住院号:患者姓名:性别: 年龄岁，　　因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。　　住院期间我委托 负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。　　2、代我了解病(本文来自：wwW.xIAocAofaNwE 小 草范 文 网:医院手术签字委托书)情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。　　同时，我和我的委托人承诺如下：　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。