小儿呼吸支持治疗现状及进展幻灯片.pptVIP

新生儿的入选条件 OI≥40 的心肺衰竭 没有严重的心脏缺陷 没有致命的染色体异常 可逆的肺脏或心脏疾病 胎龄＞33周 脑室内出血≤Ⅱ级 没有严重的出血或难治的凝血性疾病 儿科病人入选条件 年龄儿科各种年龄（新生儿胎龄33W, 2kg） 严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效 氧合指标：OI25~40, P/F150, PA-aO2500 气漏综合征，肺出血 PIP持续35～40cmH2O 或 MAP20cmH2O 气道－肺手术前生命支持 相对禁忌症 不可逆严重CNS疾病 新生儿颅内出血 II 级 严重慢性器质性心肺疾病 恶性肿瘤终末期 免疫耐受，骨髓移植 已进行机械通气治疗 7~10 d 顽固性休克6h，ECMO前需心肺复苏 抗凝禁忌症 近期大手术或创伤 血肌酐3mmol/L ECMO常见问题及并发症 流量不足：血容量，引流血管及导管口径 液体过载：水肿 氧合不足：体外流量不足，氧合器老化 CO2滞留：氧合器老化，CO2生成增加 机械：管道破裂，加热故障，管道易位 创面出血：肝素化过度 颅内出血：血压波动，高血压 血行感染 总 结 方法学总体评价 尚无完美的方式 能达到基本目标 呼吸支持目标： 气体交换 氧输送 呼吸支持方法： 无创 有创 利用肺 不利用肺 经典 新模式 呼吸支持并发症 一般 致命性 谢谢各位参与! * 密度高，低压，张力小 ， 不溶于水，密度高 文献中有关ARDS病人进行PLV的大规模临床试验较少，以病例报道为主 * 同步触发方式 方式 探头放置 触发范围 反应时间(ms) 压力 气道近端 0 ~ -5 cmH2O 40 ~ 100 气流 通气管道 0.2 L/min 5 ~ 100 腹动 腹壁表面 － 40 ~ 60 胸阻抗 前胸壁 － 40 ~ 100 NOVA 食道 膈神经电位 即刻 ARDS的最佳PEEP选取 V P P1 PEEP FRC Cp ARDS+PEEP Cp Cp ARDS 肺最佳PEEP点？ 过度膨胀 正常扩张 不张区 变形区 未加 PEEP 加 PEEP 向上 高频通气 一种特殊的机械通气 1915年 提出：Henderson ，Chillingwroth 1952年 首次应用： Emerson J 通气频率 ＝ 生理呼吸的2～25倍 (1~20Hz) 潮气量很小，甚至低于解剖死腔 (1~5ml/kg) 纠正低氧性呼衰效果较好 儿科应用较多，可与LMV、NO、PLV联合应用 高频通气 ( HFOV ) 通气作用原理尚不十分明确 通气量 VE＝ f × (Vt)2 肺内氧合与 MAP 正相关 潮气量小，维持肺开放状态，呼气主动 远端气道压较低, 对心血管系统影响小 用于儿科一般呼衰或严重呼衰 高频通气原理 肺泡直接通气（direct alveolar vent） 或容积气流通气（bulk gas flow） 蜂音弥散效应（buzz word）： 高频脉冲或振荡 Taylor气体扩散理论：层流和紊流 不均匀速度平面：Hunderson′s spike 肺泡高频振荡 ： 摆动效应（pendelluft effect） Kohn孔 和 Lambert管：气体交换 高频通气种类 HFOV (高频振荡) High-Frequency Oscillatory Ventilation HFJV (高频喷射) High-Frequency Jet Ventilation HFPPV (高频正压) High-Frequency Positive Pressure Ventilation 高频振荡通气（HFOV） 气流 发生器 旋转开关 病人 高频振荡通气（HFOV） 病人 偏流 呼气阀 高频通气分类及特点 高频通气的临床应用 ARDS / ALI 急性肺水肿（非心原性）：神经源性 重症感染性肺炎 脓毒症 限制性肺病：大量腹水，腹创伤 肺保护通气策略 Pediatr Cirt Care Med 2000 HFV HFOV治疗呼衰 Derdak S等 (2002 RCT， n=148) ARDS 疗效肯定，但死亡率无下降 HIFI 治疗 HMD报道 (1989): 与 CMV 比较疗效相似，无显著差异 HFJV治疗呼衰 Carlon GC (1983): 309 例呼衰，疗效无差异 Hurst JM (1990): 113 ARDS ，