《呼吸机脱机使用手册》.ppt

撤机失败的原因 撤机筛查 自主呼吸实验（SBT） 气道评估 SBT失败的原因 术后机械通气患者的呼吸机撤离 长期机械通气的撤机 呼吸机撤离的重要性 延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用。 过早撤离呼吸机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率。 近年来大量文献证实呼吸机撤离计划能缩短机械通气的时间，降低机械通气患者的病死率。 一、撤机失败的原因 ①神经系统因素 位于脑干的呼吸中枢功能失常，可以是结构上的（如脑干中风或中枢性窒息），也可以是代谢方面的（如电解质紊乱或镇静麻醉状态）； 代谢性或药物性因素也可导致外周神经功能失常。 ②呼吸系统的因素 吸肌方面包括废用性肌萎缩，严重的神经性肌病或药物（如神经肌肉阻滞剂、氨基糖甙类药物等）导致的肌病等； 呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变，如严重感染时通气需求增加，肺水肿、炎症、纤维化等导致肺的顺应性下降，支气管狭窄、炎症及狭窄的气管插管使气道阻力增加。 ③代谢因素 营养、电解质和激素都是能够影响呼吸肌功能的代谢因素。 营养不良导致蛋白质分解代谢和肌肉功能的减退，相反，摄食过度使CO2产生过多，进一步增加了呼吸肌的通气负荷，故适当的营养支持能够增加撤机成功的概率； 电解质缺乏也可损害呼吸肌功能，有研究表明血清磷水平正常可增加跨膈压。 ④心血管因素 心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭， 可能的机制包括： 自主呼吸时代谢增加使循环的负荷增加； 膈肌收缩使血液从腹腔转移至胸腔，导致回心血量增加； 胸膜腔负压增加左心室后负荷。 ⑤心理因素 恐惧和焦虑是导致撤机失败的非呼吸因素 二、撤机筛查 导致机械通气的病因好转或祛除后应开始进行撤机的筛查试验，筛查试验包括下列四项内容； ①导致机械通气的病因好转或祛除； ②氧合指标：PaO2 /FiO2＞200；PEEP≤5 cmH2O；FiO2≤40%；pH≥7.25； COPD患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2＜0.35,最大吸气负压20cmH2O 撤机筛查 ③血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化，临床上没有显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5-10ug/kg/min）； ④有自主呼吸的能力 撤机常用的筛查标准如下（应用脱机标准） 医师的经验影响撤机的过程及结果，临床常发生过早撤机或延迟撤机，增加再插管率。可接受的再插管率应该在5-15%之间。再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍。而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险。 三、自主呼吸实验 符合筛查标准的患者并不一定能够成功的撤机，因此，需要对患者自主呼吸的能力作出进一步的判断； 目前较准确的预测撤机的方法是三分钟自主呼吸试验，包括三分钟T-管试验和CPAP 5cmH2O/psv试验， 三分钟自主呼吸试验期间医生应在患者床旁密切观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中止自主呼吸试验，转为机械通气： 呼吸频率/潮气量（L）（浅快指数）应＜80 呼吸频率应＞8或＜30次/分 自主呼吸潮气量应＞5毫升/公斤 心率应＜140次/分或变化＜20%，没有新发的心律失常 氧饱和度应＞90% 三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以预测撤机成功，准备拔除气管插管。文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异，在SBT阶段进行监测评估，可以得到最有用的撤机信息以帮助临床决策。研究发现通过SBT 30-120分钟的患者至少有77%可以成功撤机。导致SBT失败的原因有多种，但应注意气管插管引起的不适或持续气道正压通气（CPAP）伺服阀不敏感/触发不良这些医源性因素。 常用的耐受SBT的标准 推荐意见：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）。（推荐级别 A级） 四 、气道评估 拔管失败的原因与撤机失败的原因不同。 上气道梗阻 患者气道保护能力差 气道分泌物清除能力不足。 气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关。 4.1 气道通畅程度的评价 机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度（气囊漏气试验）。 出现拔管后喘鸣的患者，可以使用类固醇和/或肾上腺素（也可用无创通气和/或氦氧混合气）治疗，而不需重新插管。 如果患者漏气量较低，也可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣。还应注意，漏气量变低可能是由于分泌物在气管插管周围结痂形成外皮所致而非上气道水肿狭窄。当漏气量低的患者拔管时，应将再插管的设备（包括气管切开设备）准备好。 4