医疗安全不良事 件上报表(2017修订).docVIP

医疗不良事件报告表 报告日期﹡： 年 月 日 时 分 事件发生日期﹡： 年 月 日 时 分 A．患者资料﹡ 患者姓名： 性别： 年龄： 科室: 床号： 住院号: 入院时间：???年? 月 ?日???时 临床诊断： 在场相关人员或相关科室: B．不良事件情况﹡ 事件发生场所： 急诊 门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它 不良后果： 无 有（请写出）　 潜在异常事件?　 无伤害　? 轻度伤害 　　　　　　　　　　　　　　　　 中度伤害　　　 重度伤害 死亡 事件经过（可另加附页，包括事件发生前患者的状况、事件发生详情及事件发生后患者情况）：? C.不良事件类别*? 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其他传递方式错误。 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件。? 方法（技术）错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌（消毒）错误、体位错误等。 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。 输血事件:医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件。 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。? 导管操作事件：静脉滴注漏（渗）、导管脱落、堵塞、断裂、连接错误等。 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理错误、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食（禁水）、无约束固定、烧烫伤事件等。 营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按用餐回禁食等。 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。 放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。? 非预期事件：非预期重返ICU或延迟住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损伤的不良事件。? 不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件。? 其他事件：非上列之异常事件。 D.不良事件等级?*? Ⅰ级事件 Ⅱ级事件 Ⅲ级事件 Ⅳ级事件 E.?事件发生后及时处理与分析?*? 导致事件的可能原因 个人原因 设备设施原因 耗材药品原因 系统流程原因 工作环境原因 其他原因 事件处理情况（提供补救措施或改善建议）： F.不良事件评价（主管部门填写） 主管部门意见陈述: G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写） H.选择新填写项目（Ⅰ、Ⅱ事件必填*，Ⅲ、Ⅳ建议填写） 报告人： 医师 技师 护理人员 其他 当事人的类别： 本院职工? 进修生 学生 不详 专业职务： 高级 中级 初级? 士级? 报告人签名：?? 科室负责人签名：???? 　　联系电话：? Ｅｍａｉｌ：