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中学生健康体检表 学校名称： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 现住址 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它 学年 项 日 期 目 一 二 三 备 注 形体机能 身 高 (cm) 体 重 (kg) 血 压 (mmHg) 医生签名 眼科 视力 左 右 色 觉 沙 眼 结 膜 炎 医生签名 内科 心 脏 肺 肝 脾 医生签名 口腔 龋 齿 牙 周 医生签名 外科 头 颈 胸 部 脊 柱 四肢关节 皮肤淋巴 医生签名 检验 *肝 功 能 *PPD试验 体检结论 主检医生签名 注：* 项目特定人群检查 小学生健康体检表 学校名称： 年级 班级 姓名 性别 民族 学号 出生日期 年 月 日 现住址 既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它 学 年 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级 体检日期 形体机能 身 高 (cm) 体 重 (kg) 血 (mmHg) 医生签名 眼科 视力 左 右 色 觉 沙 眼 结 膜 炎 医生签名 内科 心 脏 肺 肝 脾 医生签名 口腔 龋 齿 牙 周 医生签名 外科 头 颈 胸 部 脊 柱 四肢关节 皮肤淋巴 医生签名 检验 *肝 功 能 *PPD试验 体检结论 主检医生签名