十八项医疗核心度详解ppt课件.ppt

16.病历管理制度 ●基本要求 不具备完全民事行为能力人 未满18周岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 未成年人的法定代理人依次为： 父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定监护人依次为： 配偶、父母、成年子女、其他近亲属 16.病历管理制度 ●基本要求 关于保护性医疗的处理： 因实施保护性医疗措施不易向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 入院记录的书写形式可分为： 1）入院记录 2）再次或多次入院记录 3）24小时内入出院记录 4）24小时内入院死亡记录 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 入院记录的书写内容： 1）一般项目 2）主诉 3）现病史 4）既往史 5）个人史，婚育史、月经史，家族史 6）体格检查 7）专科情况 8）辅助检查 9）初步诊断 10）医生签名 16.病历管理制度 再次或多次入院记录书写要点： 患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写 主 诉：患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 现病史：历次住院诊疗经过的小结和本次入院的现病史 书写内容：同入院记录 ●书写形式及内容 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 24小时内入出院记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、出院时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过 6）出院情况 7）出院诊断 8）出院医嘱 9）医师签名 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 24小时内入院死亡记录书写内容: 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名 16.病历管理制度 ●书写形式及内容 24小时内入院死亡记录书写内容： 1）一般项目（入院时间、死亡时间） 2）主诉 3）入院情况 4）入院诊断 5）诊疗经过（抢救经过） 6）死亡原因 7）死亡诊断 8）医师签名 16.病历管理制度 ●入院记录注意事项 一般项目: 内容包括：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、出生地、民族、国籍、单位、现住址、入院时间、记录时间、供史者等信息 现住址：要求具体、详细 入院时间与记录时间：注意逻辑性 16.病历管理制度 ●入院记录注意事项 主 诉： 主要症状（或体征）及持续时间 主诉多于一项时，按发生的先后顺序分别列出 主诉应使用专业术语，简明扼要，不超过20个汉字 要体现出症状+部位+时间 主诉中一般不宜用病名或诊断性名词，但同种疾病反复住院者除外。如“高压血3年，……”为错误写法，但“左乳腺癌，术后第3次化疗”则可以作为主诉 若患者入院前无任何症状或体征出现时，可用检查检验结果作为主诉，如“检查发现胆囊结石10天”。 能导出第一诊断 16.病历管理制度 ●入院记录注意事项 现病史： 起病情况：时间、地点、缓急、发病原因及诱因 主要症状特点及其发展变化情况：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、演变发展情况等描述 伴随症状：记录伴随症状及与主要症状之间的相互联系 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征：重要阴性症状与体征 发病以来诊治经过及结果：详细记录发病至入院前在本院或其他医疗机构所做的检查及结果，治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称，需加“”。 发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等。 16.病历管理制度 ●入院记录注意事项 既往史： 既往一般健康状况： 疾病史：心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要器官的疾病史，尤其与鉴别诊断相关的疾病史。 传染病史： 预防接种史： 手术外伤史：手术史写明因何疾病，何时在何医院做何手术，手术结果如何；外伤史应写明受伤时间、原因、部位、程度、诊疗情况及结果 输血史：（增加项目） 食物或药物过敏史： ★既往史中注意“否认”和“无”的用法 16.病历管理制度 ●入院记录注意事项 个人史： 婚育史： 月经生育史： 家族史： ●手术室 ①接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。 ②手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。 ③凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。 ④手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病