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院内科室间会诊申请单
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院内科室间会诊申请单
患者姓名 性别 年龄 住院号
现住 病区 第 床 日期
简要病史和会诊理由
简要病史
会诊理由
进一步明确诊断
来科治疗、手术
请 医院 科 医师(主任)会诊
申请会诊医师 科主任签名
院办审批签字:
注:各分支机构间或邀请外院医师会诊应事先报医务科,由院办主任审批。
医师外出会诊情况回执
邀请会诊医院
邀请会诊科室
会诊医师情况
医师姓名
职 称
所在科室
病 人 情 况
病人姓名
性 别
年 龄
住院号
诊 断
会诊目的
会 诊 情 况
会诊费用
会诊时间
邀请医院主管负责人签字、盖章
会诊情况摘要:
注:1、会诊结束后,会诊费用请交医院财务科;
2、会诊结束后两个工作日内,会诊医师将此表交回医务科。
外院邀请本院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
备注
邀请外院医师会诊登记
编号
日期
邀请医院
会诊医师
患者情况
科室
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