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脊柱的负荷失平衡 理念 生物力学数据和临床经验证实同时进行前方的支撑融合结合背侧的器械操作（即3600融合）可以在手术节段产生95％～98％的融合率 T. L. I. F手术的优势 稳定而确切的3600融合，无需腹侧入路手术 扩宽神经根管减压 只需切除单侧部分关节突 机械撑开，如适当的话还可重新复位 避免对硬脊膜和神经根等神经结构的损伤 瞬间恢复节段稳定性 避免损伤具有重要生物力学意义的结构，黄韧带、棘间韧带 防止临近节段的失代偿 尽早恢复日常活动，如坐、开车等 迅速恢复工作能力 手术适应症 节段性不稳（椎间盘膨出bulging disc） 椎间盘突出disc hernia并发不稳 椎间盘突出protrusion并侧隐窝recess狭窄 节段性骨软骨病osteochondrosis 退行性滑脱 发育不良dysplastic型或溶解lytic型脊柱滑脱 退行性腰椎侧弯畸形 背部手术后综合症 Failed Back Surgery Syndrome 椎管狭窄 手术禁忌症 严重的后凸畸形和固定性腰椎形成不良 神经根管解剖异常 神经根管严重的解剖学狭窄 需行ALIF的无神经症状的单纯腰痛 严重的精神障碍 蔓延到神经根管的广泛疤痕形成 T. L. I. F手术原则 T.L.I.F. 手术技术通过打开一侧的椎间孔来清除所有的椎间组织；在正确地清除椎间组织后，通过背侧椎弓根固定撑开，获得更大的椎间隙空间，将植骨块或者金属支撑物通过扩大的椎间孔植入椎间隙达到确定的前方支撑融合效果。在植入前方的融合元件后，必须将撑开力转换为压缩力来获得脊柱节段性的稳定。 T.L.I.F. 手术入路可以避免重要解剖组织的损伤，如神经根, 硬脊膜，黄韧带和棘间韧带等。保留韧带结构对重建融合节段及其相邻节段的生物力学稳定性具有很重要的意义。 腰椎滑脱的手术入路 全麻后腰椎后正中切口。 双侧骨膜下剥离棘突旁肌肉，暴露至需融合节段的横突水平。 仔细的清除需融合节段的肌肉及其骨膜。 通过图象增强器来确定椎弓根的高度及椎弓根入路的水平，应用Magerl描述的方法来确定椎弓根进针点 。 在切除椎间关节之前，确定融合节段的椎弓根入路水平； 打开椎弓根，置入导针；然后，进行X线检查，在前后位及侧位来确定探针的确切位置 。 确定螺钉位于椎弓根及椎体内的位置对进一步的解剖有重要的意义。 用开口锥打开椎弓根，然后钻孔。 用丝锥在椎弓根上开出万向螺钉进入的螺纹 测深器测深 将 MOSS Miami万向钉沿着丝锥开出的通道植入椎弓根。 Harms教授术中喜欢使用万向钉是由于其独特的钉头调整。 植入椎弓根钉后检查其确切的位置，去除双侧椎间关节和软骨，以及小关节面。 应用钉头调整器将L4、L5、S1的万向钉排成直线，这样钉头的小槽可以排成一条直线，便于放入MOSS Miami棒。 将MOSS Miami棒剪成合适长度并放入钉头内。 这一过程中，钉头将自动调整到最佳位置。 从尾端开始，应用内锁和外锁将棒固定在S1和L4螺钉的顶头上。 提拉L4头侧的棒来减小部分滑脱 植入L5螺钉的内外锁 在 S1和L4间施加撑开力，同时在L4棒的头端施加提拉力；锁紧L4内外锁巩固复位。 在S1和L5间施加撑开力，也同时保证头侧棒的提拉力。 锁紧L5内外螺帽，取得暂时的固定，透视评估以上操作。 对侧采用同样的方法。 如图所示切除L5的一侧下关节突部分，用以准备进入椎间隙。 用磨头钻继续磨薄L5一侧下关节突，同时在对侧施加撑开力。 如图凿去S1上关节突 切除上关节突周围的黄韧带，为避免损伤神经，应在S1上关节突周围切开，并保留侧方的黄韧带。通过感知头侧神经根和尾侧椎体、椎弓根的位置和宽度来探测神经根管。 切除下位椎体的上关节面，从而打开通往L5-S1纤维环后侧和后外后纵韧带的通路。 切除了尾侧椎体的上关节突的中上部分，从而完全暴露神经根管，可以发现神经根经过头侧椎体椎弓根，少许覆盖椎间盘的侧方。决不应该去除神经根周围的脂肪组织，只可感知神经根的走向，在确认神经的各种结构以后进入神经根管的血管进行双极电凝，尾侧椎体椎弓根区域的电凝要非常小心，因为有可能造成严重的出血。