2014年欧洲危重病医学休克及血流动力学监测共识.docxVIP

2014年欧洲危重病医学会休克及血流动力学监测共识 杜斌 100730 北京，北京协和医学院北京协和医院北京协和医院ICU 中华急诊医学杂志，2015,24（2） 背景 自2007年欧洲危重病医学会(ESICM)首次发布休克患者血流动力学诊疗指南以来，新的观察性研究和随机对照研究结果陆续发表，为休克的治疗提供了新的证据。基于上述进展，欧洲危重病医学会工作组就休克和血流动力学监测达成了新的共识，原文发表在Intensive Care Medicine杂志2014年12月刊。本文系共识内容的部分摘译。 休克的定义、病理生理、特点和流行病学 循环系统功能衰竭即机体不能将足够氧气运输到组织器官，从而引起细胞氧利用障碍，即氧耗处于氧输送依赖阶段，并伴乳酸水平升高。 推荐意见： ? 循环休克定义为危及生命的急性循环衰竭，伴有细胞的氧利用障碍—定义 ? 休克导致细胞氧合障碍，伴血乳酸升高—事实陈述 ? 休克可表现为下述4种基本类型，其中3种（低血容量性、心源性、梗阻性）为低动力休克，1种（分布性）为高动力休克—事实陈述 ? 休克可由多个过程共同参与—事实陈述 休克的诊断 普遍性问题 急性循环功能衰竭的诊断应当根据临床、血流动力学和生物化学等方面进行综合考虑。 推荐意见： ? 休克一般伴有组织灌注不足的临床体征。目前对于以下3个器官能够较为容易地进行组织灌注的临床评价： ? 皮肤（表皮灌注程度）； ? 肾脏（尿量）； ? 脑（意识状态） —事实陈述 ? 推荐对高危患者进行常规筛查，以早期确定即将发生的休克并开展治疗—推荐等级1级，证据等级低(C) ? 推荐对具有相关病史并有休克临床表现的患者，针对心率、血压、体温以及其它体格检查参数（包括低灌注体征、尿量和意识状态）进行频繁监测—最佳临床实践 低血压和休克 低血压并非诊断休克的必备条件：机体的生理代偿机制可以通过血管收缩维持血压在正常范围，但组织灌注和氧合情况可能已经出现显著降低，此时可表现为中心静脉血氧饱和度下降和乳酸水平升高[1]。 推荐意见： ? 推荐诊断休克时，合并动脉低血压（定义为收缩压90mmHg，或平均动脉压65mmHg，或较基线下降≥ 40mmHg）并非必要条件，尽管休克时常常合并低血压—推荐等级1级，证据等级中等(B) 血乳酸、混合静脉血氧饱和度(SvO2)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)及其他灌注指标 血乳酸水平的上限通常为2mEq/L（或mmol/L）。但是，感染性休克患者血乳酸1.5mmol/L时，即伴随病死率显著增加[2]。Jansen等人[3]发现，对于入ICU时合并高乳酸血症(3mmol/L)的患者，乳酸指导治疗（在最初8小时内，每2小时血乳酸下降≥ 20%）可显著降低住院病死率。 ScvO2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。与Rivers的研究[1]相比，近期的ProCESS研究[4]和ARISE研究[5]患者ScvO2基线水平较高，病死率较低。 混合静脉或中心静脉血与动脉血CO2分压差（pCO2间隙）也可作为监测复苏患者的指标。即使S cvO270%时，若pCO2间隙6mmHg，仍提示血流量不足[6,7]。 推荐意见： ? 对于所有怀疑休克的患者，推荐测定血乳酸水平—推荐等级1级，证据等级低(C) ? 休克时，乳酸水平通常2mEq/L（或mmol/L）—事实陈述 ? 推荐连续监测血乳酸水平，以指导、监测和评价休克—推荐等级1级，证据等级低(C) ? 对留置中心静脉导管的患者，推荐测定ScvO2和静脉动脉二氧化碳分压差(V-ApCO2)，以协助评价休克类型，心输出量是否充分并指导治疗—推荐等级2级，证据等级中等(B) 如何以及何时监测休克患者的心功能及血流动力学 识别休克类型 明确引起休克的主要机制—低血容量性、心源性、梗阻性或分布性—非常重要。对于多数休克患者而言，根据病史（创伤，感染或胸痛等）以及临床评估（皮肤灌注，颈静脉充盈程度）即可确定休克类型。但是，对于病情复杂或有合并症的患者，常常需要测定其他血流动力学指标。心脏超声可快速评价休克特点，目前作为一线的评价手段[8]。 推荐意见： ? 推荐尽可能明确休克类型，以更好地进行原因和支持治疗—最佳临床实践 ? 当临床检查不能明确诊断休克类型时，推荐行进一步血流动力学评估（如评价心功能）—最佳临床实践 ? 当需要进行血流动力学评估时，与其他有创技术相比，心脏超声检查可作为明确休克类型的优先选择—推荐级别2级，证据级别中等(B) ? 推荐不应根据单一参数诊断和处理休克—最佳临床实践 ? 对于病情复杂的患者，建议应用肺动脉导管或跨肺热稀释技术明确休克类