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污水处理厂排放污染物动态申报表 （试行） 组织机构代码□□□□□□□□-□(□□) 单位名称（盖章） 法定代表人（签章） 填 表 人 申报时段 年 月至 年 月 报 出 日 期 年 月 日 环境保护部 制 表1：生产情况 原辅材料 用耗量 1.原辅材料名称 □ 2.计量单位 □ 3.用(耗)量 □ 燃料 4.名称 5.产地 6.用量（吨/立方米） 7.硫份(%) 8.灰分(%) 9.燃料热值(千卡) 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报说明: [3.用耗量]：指生产过程中消耗的主要原辅材料量（用电量、药剂用量等）。 表2：废水污染物排放情况 1.进水口名称 　 2.进水口编号 　 3.进水量(吨) 　 4.数据来源 　 5.污染物名称 *6.设计进水 浓度限值 7.浓度(毫克/升) 8.浓度 数据来源 5.污染物名称 *6.设计进水 浓度限值 7.浓度(毫克/升) 8.浓度 数据来源 (1) 　 　 　 (6) 　 　 　 (2) 　 　 　 (7)