放射诊疗许可申请表【精选】.docVIP

PAGE O(∩_∩)O 申请编号 ： 附件1 申请编号 ： 放射诊疗许可申请表 申请项目 申请单位(盖章) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应在与申请内容相符的方框中打勾。 射线装置的“主要参数”是指x射线机的电流（mA）和电压（Kv）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素的工作场所级别，按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量” 、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 单位总人数 放射工作人员数 申 请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、X刀）治疗 □ 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60机治疗□ 后装治疗□ 深部X射线机治疗□ 敷贴