咯血、呕血与便血鉴别诊断及治疗教学教案.pptVIP

临沂市肿瘤医院 伴随症状(1) 1.上腹痛：中青年人，慢性反复发作，具有一定的周期性与节律性，多见于消化性溃疡。 2.肝脾肿大：肝硬化门脉高压、肝癌。 3.黄疸：肝胆疾病、感染性疾病。 4.皮肤粘膜出血：血液病、凝血功能障碍的疾病。 伴随症状(2) 5.头晕、黑朦、口渴、冷汗：提示血容量不足。 6.其他：近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜出血。 呕血的问诊 详细询问病史并注意： 确定是否呕血 呕血的诱因 呕血的颜色 呕血量 呕血的伴随症状 患者的一般情况 过去有否上腹痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。 咯血与呕血的鉴别 上消化道出血病因分类 呕血的治疗 遇有上消化道出血尤其是大出血患者时，在积极分析判断可能的病因同时进行治疗以防止患者发生休克或已有休克者进一步恶化而危及生命。 1.一般治疗措施 卧床休息，血压低者应去枕平卧，保持呼吸道通畅；呕血者应避免血液吸入气管而发生窒息；已有休克或老年患者应给予吸氧；有呕血或出血量大或考虑为食管静脉破裂出血者应禁食，必要时可插入胃管以监测出血情况，并严密监测脉搏、心率、呼吸、血压及神志等生命体征；有休克者还应观察尿量。 2.积极补充血容量 右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或血浆代用品，与体液等渗的盐水和葡萄糖溶液；失血过多者或已出现休克表现者，应输血补充血容量；肝硬化患者应输注新鲜血，以防发生氨中毒。 呕血的治疗 3.止血药物的应用 (1)抑制胃酸分泌的药物：H2受体拮抗药、质子泵抑制剂。 (2)生长抑素(somatostofalk)：直接降低门静脉压力，14肽天然生长抑素、8肽生长抑素类似物奥曲肽(善宁）。 (3)血管加压素(Vasopressin) (4)其他止血药物：如血凝酶（立止血）、口服凝血酶或去甲肾上腺素（正肾上腺素）等溶液，口服白药或白芨粉等。静脉滴注可选用酚磺乙胺或氨甲苯酸等药物。 4.三腔二囊管压迫止血 食管静脉曲张破裂出血，可采用三腔二囊管压迫止血治疗。常有不耐受，伴有吸入性肺炎、窒息，压迫部位糜烂、溃疡或组织坏死等并发症发生，为非常规手段。 呕血的治疗 5.内镜下止血治疗 直视下采用高频电灼、热探头、微波或激光等方法治疗； 将止血药物直接喷洒在溃疡出血部位或出血部位内或四周，以 达到止血的目的；内镜下曲张静脉内或外行硬化剂注射或行曲 张静脉套扎。 6.介入放射治疗 经颈静脉肝内门体静脉分流术(TIPS)，易发生肝性脑病。 7.手术治疗 溃疡、胃癌并发出血经保守治疗无效，手术切除病变；食 管胃底静脉曲张破裂出血者采用贲门食管血管离断术，或脾 切除加脾肾静脉分流术。 便 血 （hematochezia） 便血的定义 便血 hematochezia （血红蛋白 细菌作用 所含铁转变为硫化铁） 关系：呕血 黑便 黑便 呕血 消化道出血，血液由肛门排出。颜色可呈鲜红、喑红、柏油样便或粪便带血 便血的病因（1） 1、上消化道疾病，视出血的量与速度的不同， 可表现为便血或黑便。 2、小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏 死性肠炎、钩虫病、小肠肿瘤或溃疡、小肠 血管瘤、肠套叠。 3、结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、 溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠炎。 便血的病因（2） 4、直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性结肠 炎、直肠癌、直肠息肉、痔、肛裂、肛瘘等。 5、全身性疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血 友病、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、流行性 出血热、败血症、SLE等。 临床表现（1） 便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少，以 及血液在肠腔内停留时间的长短而异。 全身情况视出血量而定 1、鲜血便 下消化道出血量多而且停留时间短为鲜红色，停留时间长可为暗红色。 直肠肛管疾病出血量少鲜红，可为便后滴血或射出。 痢疾、直肠癌，常有里急后重感，血便常带有粘液。 临床表现（2） 2、柏油样便 黑、亮，不成形。如果成形则称为黑便。上消化道出血，RBC破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，粪便呈黑色，附有粘液而发亮，类似柏油而得名。 上消化道出血50ml即可出现黑便。 临床表现（3） 3、暗红色果酱样脓血便：阿米巴痢疾。 4、粘液脓血便：急性细菌性疾病。 5、洗肉水样血便并