多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展研究报告.pptVIP

皮肌炎/多肌炎诊治进展 孙凌云 PM临床特征 隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。 年龄18岁 近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难、误吸(少见) PM并不常见 ，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM 颈屈肌无力 DM临床特征 特征性皮损：向阳性皮疹 、 Gottron征 、披肩征 、V字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着 肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出 无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病发展不同阶段） 无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合DM、易误诊为PM） 向阳性皮疹 Gottron征 V字征 披肩征 甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张 A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头） B X线平片示皮下或肌内钙质沉着 NEJM Oct 12,1995 P978 IBM临床特征 发病年龄 50岁 早期即可出现肢体远端功能障碍 股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主 肌无力和肌萎缩对称性差 实验室指标 CK 正常或轻度异常 炎症指标通常无异常 IBM患者，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。 肌外表现 发热、晨僵、关节痛、乏力等 肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关） 抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手” 心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等） 肾脏（少见） 肌炎与恶性肿瘤 总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM 发病因素 免疫介导触发 环境因素 感染: Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus, Adenovirus 药物: statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ACE Inhibitors, D-penicillamine 遗传因素 HLA A1, B8, DR3 PM和IBM的免疫病理机制 CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维 B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大 PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调 两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构 PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体 MHC-Ⅰ类分子过度表达 DM的免疫病理机制 体液免疫占主导地位 抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 炎性细胞（ B细胞和CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润 在抗原引导下，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害 肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死 最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。 DM的免疫病理改变 肌纤维 血管数量减少，残余血管代偿性扩张 肌纤维 血管数量减少，残余血管代偿性扩张 诊断-辅助检查 心肌酶谱 肌电图 肌肉活检 皮肤活检 心肌酶谱 CK、ALD、AST、ALT、LDH ——对诊断不具有特异性 CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高 偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关 肌酶水平通常与疾病活动性一致 DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高 PM病情活动时，肌酶水平总是升高的 糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善 肌电图 肌电图 纤颤波 正锐波 插入激惹 高频放电 短时限低电压多相运动电位 无特异性 可指导肌活检部位 MRI 如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查 DM肌肉病理 炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润 肌束膜下肌纤维萎缩 晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张 DM晚期毛细血管 正常毛细血管 PM肌肉病理 多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织 CD8/MHC-I复合体 MHC-I表达上调（绿色） CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色) IBM实验室检查和病理 Labs: CK 正常或10倍正常值 炎症指标正常 Pathology 边缘空泡 包涵体 20-30% 活检阴性