原创力文档声明及承诺书
上市公司控股股东、实际控制人
声明及承诺书
（自然人版本）
公司名称：
股票代码：
签署日期：
第一部分 声 明
一、基本情况
1．上市公司全称：
2 ．上市公司股票简称： 股票代码：
3 ．本人姓名：
4 ．别名：
5 ．曾用名：
6 ．出生日期：
7 ．住址：
8 ．国籍：
9 ．拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）：
10．专业资格（如适用）：
11．身份证号码：
12．护照号码（如适用）：
13．近亲属的姓名、身份证号码：
配偶：
父母：
子女：
兄弟姐妹：
14．最近五年工作经历：
二、是否有配偶、父母、子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、
监事或者高级管理人员？
是□ 否□
如是，请详细说明。
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