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宫腹腔镜联合治疗不孕症 首都医科大学附属复兴医院 赖爱鸾 不孕症的相关定义 WHO不育是指有正常的性生活12个月后没有怀孕。 我国教科书是指的24个月以后没有怀孕。 不孕是指从来没怀过孕 不育是指曾经怀过孕但没有活孩子 原发不育是指从来没有怀过孕 继发不育是指以前怀过孕但以后又12个月没有怀孕。 发病率 发病率在全球报告为2％－32％，差别很大。 美国13％患有不育。 新加坡报约告是10％－15％夫妇在结婚一年内不孕。 目前国内一般报告为10％－14％。 不孕症原因 一、女性因素 不孕症最常见的因素 输卵管先天发育不良、狭窄 输卵管间质部息肉或肿瘤 管道狭窄或阻塞 管道梗阻 输卵管炎 内膜纤毛受损 功能受损 僵硬 子宫内膜异位症、输卵管粘连、扭曲、蠕动受限， 卵巢包裹。盆腔粘连。 腹腔镜在妇科的应用 最早的腹腔镜诊断是在1901年 最早的手术是在1941年 最早妇产科的腹腔镜手术应该是1946年 恶性肿瘤的手术始于1987年 真正在中国开始是1979年，1993年上海的刘彦教授开展了第一例的全子宫切除术。1998年才开始做广泛全子宫切除。 腹腔镜在妇科应用 腹腔镜手术的利弊： 有利方面：出血比较少，全身影响小，免疫抑制轻，并发症比较少，手术后的恢复、疼痛、术后病率较少，切口小，愈合佳。 缺陷方面：间接操作，没有直接的触觉，残留病灶，立体视觉丧失，二维平面，在摄像头被遮挡，会出现操作盲区，操作需要适应的过程，设备依赖性比较强，多量出血时止血慢。 腹腔镜与不孕症 （一）适应证与禁忌证 1.适应证 （1）子宫输卵管造影有异常发现； （2）不明原因的不孕； （3）输卵管成形术及再通； （4）子宫内膜异位症； （5）内生殖器器质性病变； （6）先天性生殖器畸形； （7）输卵管成形术的随访； （8）取卵用于IVF或GIFT。 “不明原因”的不孕 腹腔镜与不孕症 2.禁忌证 （1）绝对禁忌症：严重出血性疾病；心肺功能衰竭的病人；急性腹膜炎。 （2）相对禁忌症：腹盆腔较大的包块；裂孔疝；腹部已作过多次手术，疑腹腔有广泛粘连者。 腹腔镜诊治不孕症 一、不明原因的不孕症： 不明原因的不孕症患者通过腹腔镜检查，75％可找到不孕原因，得到合理的治疗。 腹腔镜诊断不孕症 二、输卵管因素不孕： 输卵管性不孕症的主要病因是输卵管不通畅或失去了正常的蠕动功能 子宫输卵管造影正常而半年内仍未怀孕者或输卵管远端粘连梗阻者均应做腹腔镜检查。 观察卵管粘连、积水的程度 行美蓝通液观察卵管通常与否 不孕症 三、盆腔粘连致不孕症： 观察输卵管、卵巢周围粘连的范围程度； 评价输卵管通畅及蠕动功能 卵巢排卵及输卵管伞端拾卵的功能。 分解粘连，输卵管及卵巢包裹性粘连 四、子宫内膜异位所致不孕症： 腹腔镜下确诊病变，对异位灶进行烧灼、切除。 治疗输卵管性不孕症几种方法 粘连松解术: 盆腔炎症、手术史、内异症和阑尾炎史等引起盆腔粘连，影响输卵管的蠕动及拾卵功能。成功地解除粘连,可提高其妊娠率。 输卵管伞端成形术 伞端包裹致远端卵管的部分闭锁，手术分离伞端周围粘连。 一项跟踪2 年的研究,腹腔镜治疗伞端闭锁有 51%的宫内妊娠率, 31%的胎儿成活率, 23%的宫外妊娠率。 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 输卵管再通术 绝育术后输卵管再通是恢复生育功能的重要步骤。影响手术成功的因素：年龄、绝育方式和输卵管长度等。 输卵管长度大于 4 cm者, 再通成功率约 70%。 输卵管较短者成功率仅 19%。 腹腔镜输卵管再通术适于年龄小于 39 岁、输卵管长于 4 厘米的女性。 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 输卵管积水的治疗 积水可造成远端卵管完全闭锁。重新修建输卵管结构的手术为输卵管造口术。 造口术疗效依赖于输卵管破坏的程度。造口术后的平均妊娠率为 30%,宫外妊娠率为 5%。 通常输卵管造口术只推荐用于远端输卵管损害轻微的年轻患者 腹腔镜治疗输卵管不孕方法 体外受精(IVF)前需治疗卵管积水，增加妊娠率。卵管中的积液流进宫腹腔,危害胚胎。胚胎无法种植。一项荟萃分析,积水使妊娠率降低 50%. 妊娠率：接受造口术妊娠率36.6%，未接受者23.9%, 胚胎成活率分别为 28.6%和16.3%。 双侧输卵管积水者,接受造口术妊娠率40%，未接受17%。胚胎成活率分别为55.0%和15.8%。 腹腔镜治疗卵管不孕 输卵管切除术：年轻患者,可