《手术供应室评审条款及支撑材料》.docVIP

评审标准及支撑材料 5.5.1.1 手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 支 撑 材 料 【C】 1.手术室布局合理，分区明确，标识清楚，洁污区域分开。 2.各工作区域功能与实际工作内容保持一致。 3.医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。 C1 1、手术室布局图 C2 1、手术室各工作区（手术间）功能要求、培训记录 C3 1、手术室各工作区（手术间）功能、知晓率统计 【B】 符合“C”，并 1.手术室建筑布局合理、分区明确，标识清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。 2.职能部门定期进行检查，对存在的问题，及时反馈，并提整改意见。 B1 1、现场查看 B2 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料） 2、手术室护理管理质量评价标准表 【A】 符合“B”，并 护理部、院感部门对改进成效有评价。 A1 1、护理质量综合考核相关资料（护理每月查房考核相关资料） 2、院感质量持续改进相关资料 自评等级：A 评审标准及支撑材料 5.5.1.2 建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.有手术室各级各类人员的相关培训。 3.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1。 4.明确各级人员的资质及岗位技术能力要求。 5.手术室工作经历2年以内护士数占总数≤20%。手术室护士长具备主管护师 及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 C1 1、手术室管理制度 2、手术室工作制度 3、手术室岗位职责 4、手术室操作常规 C2 1、手术室在职护士分层级培训计划 2、手术室专科护士培训计划 3、手术室新入护理人员岗位培训计划 4、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） C3 1、手术室护理人员岗位构架图 C4 1、岗位说明书及培训记录 2、手术室护士岗位分级 C5 1、手术室护理人员学历及职称构架图 C6 1、制度职责培训记录及考核记录（在手术室文件盒内） C7 1、手术室专科护理培训计划 【B】 符合“C”，并 1.保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2年以内护士数占总数≤10%。 2.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3.有培训效果的追踪和评价机制。 4.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 B1 1、手术室护理人员学历及职称构架图 B2 1、新入人员入科宣教、培训及考核记录 2、手术室各种培训计划（培训内容、考核记录在手术室文件盒内） B3 1、各类培训计划考核统计分析 B4 1、护士长基本性质介绍 2、手术室护理人员学历及职称构架图 【A】 符合“B”，并 1.手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 2.有地市级以上卫生行政部门批准的手术室护士培训基地。 3.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 自评等级：B 评审标准及支撑材料 5.5.1.3 手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 支 撑 材 料 【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 C1 1、手术患者交接制度 C2 1、手术安全核查制度及流程 2、手术安全核查记录单 3、手术部位标识制度 4、手术病人查对制度 5、手术部位识别标识制度及流程 C3 1、手术中安全用药制度 2、高危药品管理制度 3、药品管理制度 4、易混淆药品管理制度 5、麻精药品管理制度 6、麻精药品五专管理制度 7、抢救药品设备交接登记、高危药品交接记录 C4 1、手术室标本管理制度及送检流程、交接送检记录 C5 1、围手术期抗菌药物预防性应用管理制度 C6 1、手术物品清