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附表1 地铁运营安全保护区内工程勘察作业审查信息表 编号： 　　　　　 　　　级别： 　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 建设单位 法定代表人 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位名称 勘察单位 项目负责人 电话 评估机构名称 项目位置 　　　　区　　　 　　路　　　　　（方位） 与地铁的关系 地铁　　号线　　　　　车站（　　　－　　　区间）　　　（方位）　　 提 交 的 资 料 清 单 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1. 勘察计划与方案 □ 2. 勘察孔与地铁平、剖面位置关系CAD图（图上附表注明勘察孔坐标、与地铁结构边线距离） □ 3. 运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 4. 《安全保障承诺书》 □ 5. 作业单位的资质证明文件 □ 6. 其它 备 注 　 本表一式两份 附表2 地铁运营安全保护区内工程设计方案审查信息表 编号： 　　　　 　　 　　级别： 　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 建设单位 法定代表人 建设单位 项目负责人 电话 设计单位名称 设计单位 项目负责人 电话 评估机构名称 项目位置 　　　　区　　 　　　路　　　　　（方位） 与地铁的关系 地铁　号线　　　　　车站（　　　－　　　区间）　　　（方位）　　 提 交 的 资 料 清 单 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1.建设项目选址意见书（复印件） □ 2.总平面CAD图（1：500地形图上标出与地铁的位置关系） □ 3. 基坑、基础、道路等设计平、剖面CAD图（仅提供与地铁有关的内容，图中标出与地铁的空间位置关系、对应地质柱状图） □ 4.对地铁设施的监测设计方案及监测布点平、剖面CAD图 □ 5.运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 6.与地铁设施相关的岩土工程勘察报告 □ 7.与地铁保护有关的工程设计计算书 □ 8.深圳市规定的专项工程专家审查意见 □ 9. 其它 备 注 本表一式两份 附表3 地铁运营安全保护区内工程施工作业审查信息表 编号： 　　　　　　　　　　　级别： 　　　　日期：　　　年　　月　　日　 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 建设单位 法定代表人 建设单位 项目负责人 电话 施工单位名称 施工单位 项目负责人 电话 评估机构名称 项目位置 　　　　区　　　　 　路　　　　　（方位） 与地铁的关系 地铁　　号线　　　　　车站（　　　－　　　区间）　　　（方位）　　 提 交 的 资 料 清 单 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1.经我司审核批准的设计方案审查意见书 □ 2.对地铁有影响部位的施工组织设计、进度计划及监理审查表 □ 3.保证地铁安全的专项防护方案和应急预案及监理审查表 □ 4.对地铁设施的第三方监测内容、实施方案、监测布点平、剖面CAD图及监测单位的资质证明文件 □ 5.运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 6.深圳市规定的专项工程专家审查意见 □ 7.《安全保障承诺书》 □ 8. 工程规划许可证（复印件） □ 9. 建设单位证明文件、法定代表人证明文件及身份证复印件 □ 10. 其它 备 注 本表一式两份 附表4 地铁建设规划控制区内工程勘察作业审查信息表 编号： 　　　　　 　　　级别： 　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 建设单位 法定代表人 建设单位 项目负责人 电话 勘察单位名称 勘察单位 项目负责人 电话 评估机构名称 项目位置 　　　　区　　　 　　路　　　　　（方位） 与地铁的关系 地铁　　号线　　　　　车站（　　　－　　　区间）　　　（方位）　　 提 交 的 资 料 清 单 以下资料纸质版和电子版各一份 □ 1. 勘察计划与方案 □ 2. 勘察孔与地铁平、剖面位置关系CAD图（图上附表注明勘察孔坐标、与地铁结构边线距离） □ 3. 运营安全影响及防范措施可行性评估报告及评估机构的资质证明文件 □ 4.《安全保障承诺书》 □ 5.作业单位的资质证明文件 □ 6. 其它 备 注 　 本表一式两份 附表5　地铁建设规划控制区内工程设计方案审查信息表 编号： 　　　　 　　 　　级别： 　　　　　　　日期：　　　年　　月　　日 申 请 人 填 写 项目名称 建设单位名称 （盖章） 建设单位 法定代表人 建设单位 项目负责人 电话 设计单位名称