2018年子宫平滑肌瘤临床路径.doc

go PAGE 子宫平滑肌瘤临床路径 （2009版） 一、子宫平滑肌瘤临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：月经紊乱等； 2.体征：子宫增大、质硬； 3.辅助检查：超声检查（必要时需要行盆腔核磁和/或CT检查）。 （三）治疗方案的选择和依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫切除的手术指征： （1）子宫增大，肌瘤≥妊娠10周子宫； （2）月经过多、继发贫血； （3）有压迫症状； （4）可疑恶变。 2.无手术和麻醉禁忌证； 3.术前检查齐全； 4.征得患者和家属的同意。 （四）临床路径标准住院日为≤11 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备3 天，必须的检查项目。 1.血常规、血型； 2.尿常规； 3.生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 4.凝血功能； 5.感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； 6.心电图； 7.胸部X光片； 8.超声检查； 9.宫颈刮片（有条件可选择TCT或CCT）； 10.阴道清洁度检查； 11.其他根据病情需要而定（如血清CA125、hCG等）。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）应用预防性抗菌药物； 2.预防性用药时间为术前30分钟； 3.手术超时3小时加用一次抗菌药物； 4.术后72小时内停止使用预防性抗菌药物。 （八）手术日为入院第 2-4天。 1.麻醉方式：请麻醉科医师会诊，腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉， 必要时全麻； 2.术中用药：止血药物和其他必需用药； 3.输血：必要时； 4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。 （九）术后住院恢复≤7天。 1.必须复查的项目：血常规、尿常规； 2.术后用药； 3.预防性用药：术后72小时内停止使用静脉性抗菌药物。 （十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。 1.患者一般情况良好，恢复正常饮食，腹部无阳性体征； 2.相关实验室检查结果基本正常，体温正常； 3.切口愈合良好。 （十一）有无变异及原因分析。 1.因实验室检查结果异常需要复查，导致术前住院时间延长。 2.其他意外情况需进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。 3.术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。 二、子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象：第一诊断为子宫平滑肌瘤 （ICD10：D25） 行经腹子宫全/次全切除术（ICD9CM-3：68.39/68.49） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤11天 时间 住院第1-3天 住院第1-3天 住院第1-3天 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史、体格检查 □ 下达医嘱、开出各项检查单 □ 完成首次病程记录 □ 完成入院记录 □ 完成初步诊断 □ 开始术前准备，连续3天 □实施各项实验室检查和影像学检查 □上级医师查房及病程记录 □继续术前准备 □三级医师检诊 □进行术前讨论 □向家属交待病情和有关手术事项 □签署“手术知情同意书” □签署“输血知情同意书” □完成术前准备 □下达手术医嘱，并提交手术通知单 □麻醉医师查看患者，签署“麻醉知情同意书” □完成术前小结 重 点 医 嘱 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道冲洗 临时医嘱: □妇科检查 □阴道清洁度检查 □静脉采血 □血常规+血型 □尿常规 □便常规 □凝血功能 □生化检查 □感染性疾病筛查 □心电图 □胸部X光片 □超声检查（盆腔，必要时上腹部：肝胆胰脾肾） 长期医嘱: □妇科常规护理 □Ⅱ级护理 □普食 □阴道上药 □药物（阴道上药） 术前医嘱： □明日在腰麻或硬膜外麻醉或联合麻醉下行经腹子宫全/次全切除术 □术晨禁食水 □术区备皮 □静脉取血 □交叉备血 □抗菌药物皮试 □生理盐水10ml，皮试用 □肠道准备 □留置尿管（术晨） □阴道擦洗（术晨） □碘伏100ml，阴道擦洗用 主 要 护 理 工 作 □按入院流程做入院介绍 □入院评估 □进行入院健康宣教 □讲解阴道准备的目的及方法 □术前阴道冲洗