北方医院新版病历书写基本标准解析.docVIP

新版病历书写基本规范“解读” 新华医疗集团北方医院医务科 《新版病历书写基本规范》文字字体说明 ●黑体加粗为重点句段 ●楷体为解析参考 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片（病理报告）等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 ●病历本质定义和病历范围。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 ●病历----病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合定义。在病房期间称为病历。 ●病例-----某一个病人的病历（例）、个案例证之义，如病例讨论。 ●病案------将回收的病案各种资料进行归纳分析、质量监控、编码统计、信息利用、索引编号、整理加工、装订成册、归档存储即称病案。在病案科称为病案。 第三条 病历书写应当客观、真实、 准确、及时、完整、规范。 ●“12个字”含义是指导医务人员书写病历的指导方针、原则、精髓、钥匙。 ●医师必须按照“12个字”书写病历，病历才有真实价值。