2018年妇完整病历(子宫肌瘤).doc

go 祁 阳 县 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名：程梅华 科室：妇科 住院号：1101805 入 院 记 录 姓名：陈X 职业：无 性别：女 住址;祁阳县商业城 年龄：43岁 入院时间：2013-02-14，9:00am 婚姻：已婚 病例记录时间：2013-02-14，10:00am 民族：汉 病史陈述者：患者本人 籍贯：永州祁阳 可靠程度：可靠 主诉：B超发现子宫肌瘤5年，末次月经延长至26天。 现病史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。LMP:2013-1-11。5年前宫外孕时B超发现子宫肌瘤（具体大小部位不详），无明显经期延长及经量增多、白带增多，不伴下腹部不适、腰酸背痛，无大小便异常。未进行特殊诊治。宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。末次月经延长至2月初，经量如常，偏褐色，期间偶感左下腹隐痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛。2013-2-4遂至祁阳县妇幼保健院诊治，B超示子宫肌瘤？（子宫后壁下段可见一高回声团，约98mm×73mm×96mm，境界清楚，向外凸。药物治疗（具体不详）后经量减少，2月6日渐干净。现为进一步治疗收入我科。患病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显改变。体重75KG。 既往史：2010年发现高血压3级，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。对青霉素过敏。无食物过敏史。预防接种史不详。 月经婚育史：患者平素月经规则，14岁来潮，经期约5天，周期约22-23天。LMP:2012-1-11。经量多，每日用卫生巾7-8片，无痛经、凝血块。平日白带量不多，无异味，无性交痛、性交出血。5年前宫外孕保守治疗后经量较以前减少，每日用卫生巾5-6片，余无明显改变。27岁结婚，婚后无避孕。1996年自然流产一次，1997年足月顺产一个女婴，2005年人流一次，2007年宫外孕保守治疗。 系统回顾： 呼吸系统：无长期HYPERLINK /_daifumd/disease_2182.html咳嗽、HYPERLINK /_daifumd/disease_2183.html咯血、咯痰、气喘，无HYPERLINK /_daifumd/disease_2185.html呼吸困难及HYPERLINK /_daifumd/disease_2184.html胸痛史。 循环系统：2010年发现高血压，予美托洛尔、硝苯地平片口服治疗后血压维持平稳。无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性HYPERLINK /_daifumd/disease_2185.html呼吸困难史。 消化系统：无反酸、喛气、HYPERLINK /_daifumd/dise_1362.html呕吐、HYPERLINK /_daifumd/disease_2186.html腹痛、HYPERLINK /_daifumd/disease_2188.html腹泻、HYPERLINK /_daifumd/disease_2191.html黄疸、呕血、HYPERLINK /_daifumd/disease_2190.html便血、黑便史。 血液系统：无反复HYPERLINK /_daifumd/disease_278.html鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。 泌尿生殖系统：无腰酸、尿痛、排尿困难、HYPERLINK /_daifumd/disease_2193.html血尿、尿量异常史，无生殖器溃疡史。 代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。 肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、肌肉萎缩。 神经系统：无昏厥、HYPERLINK /_daifumd/disease_677.html抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 个人史：原籍出生、生长，近期无血吸虫，钩端螺旋体等传染性疾病接触史。不吸烟、酗酒。否认冶游史。 家族史：否认家族中有类似患者。否认家族遗传倾向病史。 体格检查 T36.2C,P66/min,,R26/min,BP149/99mmHg 一般状况　发育正常,营养中等;自动体位,表情自然,,神志清楚,对答切题,检查合作。 皮肤　无黄染,弹性好,有汗,无皮疹及出血点.毛发分布正常。全